La negociación conjunta y compra

de medicamentos en Centroamérica

y República Dominicana: un modelo

para generar beneficios a los países miembros del SICA Nelson Guzmán Mendoza*

SE DESCRIBE BREVEMENTE EL PROCESO DE NEGOCIACIÓN CONJUNTA Y COMPRA DE MEDICAMENTOS EN CENTROAMÉRICA Y REPÚBLICA DOMINICANA Y SE DEJA DE MANIFIESTO QUE EL AHORRO DE MÁS DE US20.000.000 EN LAS COMPRAS DE MEDICAMENTOS EN LAS INSTANCIAS NACIONALES ES UN EJEMPLO DE QUE CON TRABAJO COORDINADO Y BAJO LA MÁXIMA DEL BENEFICIO COLECTIVO SE PUEDEN IMPLEMENTAR POLÍTICAS PÚBLICAS QUE PROMUEVAN EL DESARROLLO DE NUESTROS PAÍSES. EL PROCESO SE PRESENTA BAJO EL AMPARO DEL DERECHO COMUNITARIO Y EN UN CLARO EJEMPLO DE LAS POSIBILIDADES QUE BRINDA LA INTEGRACIÓN CENTROAMERICANA PARA OBTENER RESULTADOS TANGIBLES CON UN BENEFICIO SUSTANCIAL PARA LOS PAÍSES MIEMBROS DEL SICA.

PALABRAS CLAVES: INTEGRACION ECONOMICA; COMPRAS DEL GOBIERNO, PRODUCTOS FARMACEUTICOS; SICA

KEY WORDS: ECONOMIC INTEGRATION; GOVERNMENT PURCHASING; PHARMACEUTICALS; SICA

1Antecedentes

El proceso de negociación conjunta de medicamentos tiene su origen en

la decisión que tomaron los Ministros y Ministras de Salud y autoridades de los seguros sociales de la región del Sistema de la Integración Cen-troamericana, SICA, en el marco de la XXII Reunión del Sector Salud de Centroamérica y República Domini-cana, celebrada en Guatemala en septiembre de 2006. Durante esa reunión se decidió conformar una Comisión Técnica Subregional de Medicamentos, CTSM, la cual esta-ría funcionando en el marco de la institucionalidad del SICA, en ese entonces bajo el liderazgo de la Se-cretaría de la Integración Social Cen-troamericana, SISCA.

La decisión tomada por las au-toridades de la región, ahora que han pasado poco menos de ocho años, se puede ver como una deci-sión de avanzada y con una fuerte visión regional, dado que el funda-mento que más prevaleció en su momento fue reconocer el acceso a medicamentos como un derecho humano, en tanto que estos pueden salvar la vida de las personas, y en ese sentido se reconoce, además, como un bien público.

La implementación del meca-nismo de negociación conjunta de medicamentos ha favorecido la dis-minución de precios de adquisición de los medicamentos negociados a nivel regional, posibilitando que los países puedan ampliar la cobertura que brindan a los usuarios y usua-rias en los sistemas sanitarios de la región, incidiendo directamente en la salud y la calidad de vida de la po-blación. El proceso goza de la más alta credibilidad debido al profesio-nalismo y a la transparencia con la cual se ha desarrollado. Los precios negociados para los medicamentos representan ahorros significativos para los Ministerios de Salud e insti-tuciones de seguridad social, ha-ciendo más eficiente el gasto público de nuestros países.

El rol central de la Comisión

Técnica Sub Regional de

Medicamentos, CTSM

en el proceso de negociación

conjunta de medicamentos

Se mencionaba que el primer paso para iniciar con el proceso fue la creación de la CTSM. En el reglamento de la Comisión Técni-ca se establece quiénes son sus integrantes:

“La CTSM deberá integrarse por un representante titular y un suplente del Ministerio de Salud y un representante titu-lar y un suplente del Seguro Social de cada uno de los paí-ses que pertenecen al SICA, es decir, Guatemala, Belice, El Salvador, Honduras, Nicara-gua, Costa Rica, Panamá y República Dominicana. Estos serán nombrados por el Minis-tro de Salud o Director del Se-guro Social correspondiente”.

Si bien la CTSM tenía un rol específico para iniciar con el plan-teamiento de un modelo de negocia-ción conjunta de medicamentos, la misma comisión tenía que estable-cerse también en el marco de las

reglas del juego que establece la integración centroamericana, por lo que se fijaron algunas metas concre-tas, delineadas por la elaboración de herramientas, como las siguientes:

 La política de medicamentos para Centroamérica y Repú-blica Dominicana.

 El listado armonizado de me-dicamentos.

 Reglamento general para la negociación conjunta de precios y compra de medi-camentos.

 Procedimientos de precalifica-ción de empresas farmacéuti-cas y sus productos.

 Términos de referencia de los eventos de negociación.

La construcción de estas he-rramientas significó esfuerzos por consolidar una base técnica, legal y administrativa que le diera sustento a todo el trabajo en el ámbito regio-nal, sobre la base del derecho comunitario.

2

El Dr. Julio Valdés, Coordina-dor del área de medicamentos de la Secretaría Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana (SE-COMISCA), en el período 2008-2011 y actual Secretario Ejecutivo de esta institución explica muy bien cada

uno de estos elementos que conflu-yen para dar vida al proceso de ne-gociación conjunta de medicamen-tos, los cuales se resumen a continuación.1

Elementos políticos: se consi-dera inicialmente un elemento políti-co la decisión de conformar la comi-sión, como se mencionaba antes; sin embargo también se incluye la ela-boración de una Política Regional de Medicamentos, que tiene a su vez, cinco componentes:

1. Marco Legal: análisis, revisión, y actualización del marco legal relacionado con medicamen-tos, para hacer efectiva la aplicación de la política.

2. Acceso, disponibilidad y provi-sión: favorecer el acceso a medicamentos, promover el uso de medicamentos genéri-cos, uso de mecanismos de contención de costos (nego-ciación conjunta de precios de medicamentos).

3. Calidad, seguridad y eficacia: garantía de la calidad de los medicamentos, fomento a la investigación de la eficacia y seguridad.

4. Gestión de suministro de me-dicamentos: sistemas y ges-tión de suministros eficientes y oportunos.

5. Uso racional: promoción del uso racional de medicamentos y fármacovigilancia.

Elementos técnicos: aquí se incluyen los aspectos que requirieron elaboración de criterios científico-técnicos y que tenían incidencia en el trabajo de la Comisión, como era el hecho de pensar qué medicamen-tos se iban a negociar, para esto se llegó al consenso que serían aquellos que tuvieran una importan-cia terapéutica alta, un impacto eco-nómico por los costos elevados y una escasa disponibilidad en el mer-cado. A la sistematización de este proceso se le llamó “Elaboración del Listado Armonizado Regional de Medicamentos”, que no era más que decidir qué se iba a priorizar en la negociación, en función de los crite-rios antes descritos, en donde preva-lece el bien común y de consenso regional, sobre cualquier otro interés. Este listado armonizado se comple-menta además con la definición de las especificaciones técnicas, es decir, los requisitos que deben cum-plirse para garantizar la calidad de cada uno de los medicamentos, es-tableciendo un marco de referencia técnico para las empresas farmacéu-ticas interesadas en participar en los eventos de negociación conjunta.

Elementos administrativos: la lógica de negociar conjuntamente implicaba el supuesto básico de que los precios a negociar serían inferio-res a los que se estaban negociando de manera individual en cada país. Se identificó entonces el mecanismo de subasta inversa para negociar con las empresas, este consistía en que las empresas farmacéuticas podían ofertar el mejor precio en el marco de una competencia abierta a las empresas participantes, sobre la base de un precio de referencia re-gional. Para que una empresa fuera seleccionada como potencial oferen-te, tenía que cumplir con todos los requisitos técnicos, administrativos y legales que se estipulaban en los términos de referencia que se elabo-raron conjuntamente a nivel regional. Cuando solo se cuenta con un ofe-rente por medicamento, aplica la negociación directa, en la que ob-viamente solo se incluye al provee-dor que interesa para efectos de la compra del medicamento estipulado.

Elementos legales: todo el marco de acción del proceso de negociación conjunta está funda-mentado en el Protocolo de Teguci-galpa, y se enmarca en las faculta-des establecidas en el derecho comunitario para los países miem-bros del SICA. En ese sentido, el reglamento de COMISCA y el de la CTSM se establecen como los ins-trumentos normativos que respaldan todo el accionar del proceso y vuelve vinculantes las acciones tomadas por las instancias nacionales, en este caso los Ministerios o Secreta-rias de Salud y las instituciones de Seguridad Social.

¿Qué es la negociación

conjunta? ¿En dónde se ubica

en materia de política pública

en el ámbito regional?

La coordinadora actual del Área de Medicamentos de la SE-COMISCA, María de los Ángeles

Campos de Murillo explica que “La negociación conjunta de precios es una estrategia de contención de costos que favorece el acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces a un precio más bajo que el obtenido en adquisiciones individua-les, obteniéndose un precio unificado para Centroamérica y República Dominicana. Lo cual permite a las instituciones de Salud de la Región, brindar una mayor cobertura de los medicamentos negociados, incidien-do directamente en la atención en salud para la población de nuestros países.2 3

La perspectiva de trabajo re-gional en el marco de la salud re-quiere una visión con enfoque de derechos, reconociendo que la salud es uno de los principales derechos establecidos en cada una de las constituciones de las repúblicas de Centroamérica y República Domini-cana. En ese sentido, se remarca que lo importante para los procesos regionales en salud son las perso-nas, sus familias y la comunidad, en tanto demandantes del derecho a la salud, desde esta perspectiva enton-ces se coloca al medicamento como instrumento y no como un fin en sí mismo.

En el plano conceptual, y co-mo práctica concreta por parte de la cooperación internacional, se habla del diseño de Bienes Públicos Re-gionales, de la eficiencia y eficacia de la cooperación y de la transpa-

rencia y rendición de cuentas como mecanismo de contraloría para el desarrollo de programas o proyectos en el ámbito nacional y regional. En concreto, la Organización para el Desarrollo Económico, OCDE, por medio de su Comité de Asistencia para el Desarrollo, resalta tres as-pectos fundamentales de la asisten-cia técnica en proyectos regionales:

 La importancia de asegurar la relevancia de la asistencia, su eficacia o el logro de impactos positivos.

 La relación costo/beneficio.

 La importancia de consolidar estructuras de gobernabilidad y administración adecuadas y transparentes.

Desde esta perspectiva, los procesos de integración regional cobran mayor relevancia en el marco de la cooperación internacional al momento de establecer mecanismos de contención de costos, que contri-buyan con el cumplimiento de objeti-vos concretos, en las diversas áreas de trabajo, para el presente caso, el proceso de negociación conjunta de precios de medicamentos en el ám-bito regional.

La negociación conjunta

de precios de medicamentos,

configurándose en un modelo

de política pública regional

En los últimos años, pocos ejemplos han contribuido tanto a

ejemplificar el valor agregado de acciones regionales que benefician a los países en el marco de la integra-ción centroamericana, como el de la negociación conjunta de medica-mentos. Francis Santos clasifica las políticas públicas desarrolladas en el SICA en los últimos años, y mencio-na que existe un marcado predomi-nio de las políticas que buscan coor-dinar acciones, sin llegar a plantearse un beneficio concreto al momento de implementarlas. Santos expone las siguientes categorías o modos de política, para clasificar las diferentes estrategias, planes y polí-ticas que han surgido, principalmen-te en los últimos cuatro años en la institucionalidad regional del SICA, en este marco hay pocas políticas que han trascendido de lo puramen-te formal y han llegado a plantear beneficios concretos para la integra-ción centroamericana.3 4

Modo comunitario: probable-mente es la máxima aspiración que se tenga en materia de integración, dado que prevalece un enfoque su-pranacional y es el modelo utilizado por la Unión Europea, UE. Como características principales se puede mencionar que:

 Impone una política y una forma de hacer las cosas.

 Es un proceso institucional centralizado y jerárquico, con una clara delegación de pode-

res, y destinados a la "integra-ción positiva” (la protagoniza-da por los interesados).

 Existe una lógica supranacio-nal, los poderes recaen en una instancia centralizada, los Estados solo ejecutan.

 Prevalece una lógica funciona-lista, es decir, la Comisión o instancia centralizada la define con los interesados, que esta-blecen sus alianzas al margen de los países, lo cual dificulta ulteriores reformas.

Modo regulatorio: Aquí se di-señan los objetivos y las normas de regulación, con frecuencia se trabaja con los grupos de interés y comuni-dades de expertos, además se brin-dan espacios para acordar la armo-nización de estándares, el reconocimiento mutuo de las prefe-rencias y los controles nacionales, operado diferencialmente en los distintos países. A manera de ejem-plo, se ubican algunos reglamentos que ha estado elaborando la Organi-zación del Sector Pesquero y Acuí-cola del Istmo Centroamericano, OSPESCA, en los últimos años en el marco del SICA.

Modo distributivo: Santos plantea que es una asignación de recursos a los diferentes grupos, sectores, regiones y países, con el objetivo de balancear el saldo de los beneficiarios, es el ejemplo más claro de gobernanza multinivel don-de se puede ubicar la política de cohesión y los fondos estructurales en la Unión Europea, UE.

Modo coordinación: como se mencionaba antes, es la que según Santos ha predominado en el SICA, y hace referencia a desarrollar un enfoque común que promueve la modernización e innovación, ofrece, además, un tipo diferente de ejemplo de coordinación de la política como una técnica para lograr una mejor práctica en ausencia de regímenes de políticas centralizadas. En este modo o modelo, participan expertos independientes como promotores de ideas y técnicas, convocando grupos de alto nivel que se mantienen en deliberación mediante lluvia de ideas en lugar del modo de negociación. Una deficiencia de este modo de políticas es que no siempre cuenta con recursos para su implementa-ción, lo que hace más difícil su apli-cación en los diversos ámbitos a los que está dirigido.

Modo transgubernamentalis-mo intensivo: Aquí se trata de una interacción entre los responsables de políticas nacionales con poca participación de las instituciones comunitarias. Es la forma más débil de formulación de políticas, muy sensibles a la defensa de la sobera-nía de los Estados. Obviamente es una forma básica de entender los procesos de integración, pero que pueden tener apertura ante posicio-nes muy nacionalistas, generalmente ligadas a partidos conservadores.

Se considera que para avan-zar sustancialmente en el proceso de integración centroamericana hay que trascender del modo coordina-ción y potenciar más el trabajo distri-butivo y de regulación. Para el caso de la negociación conjunta, esta se ubica en el modo distributivo, no tanto porque se reparta algún bene-ficio derivado de un fondo común como es el caso de la UE, sino más bien por los beneficios colectivos que se obtienen de comprar medi-camentos a menor precio: el rendi-miento lo proporcionan los ahorros nacionales, que no se hubiesen po-dido obtener, si no se negocia con-juntamente como bloque ante las empresas farmacéuticas.

Desarrollo y resultados

Como se explicaba previa-mente, hubo que realizar una serie de actividades administrativas, lega-les y técnicas, para preparar el te-rreno de la negociación conjunta de medicamentos. No es sino hasta el 2010 que se inicia con los eventos de negociación propiamente, tenien-do cuatro eventos en ese primer año. Con esos primeros precios ne-gociados y con la experiencia gana-da en la gestión -que implicó reco-nocer algunas cosas que mejorar- se dio paso a tres eventos más del 2011 al 2013, teniendo resultados significativos hasta diciembre de 2014, llegando a cerca de los US$20,000,000.00 en ahorros en la región, como se aprecia en el cuadro N° 1.

CUADRO 1

RESUMEN DE EVENTOS DE NEGOCIACIÓN Y AHORRO REGIONAL DERIVADO DE LA COMPRA DE MEDICAMENTOS NEGOCIADOS

Descripción	Eventos 2010	Evento I 2012	Evento I 2013	Evento I 2014
Medicamentos sometidos a negociación	37	66	16	22
Medicamentos adjudicados	15	19	6	13
Ahorro regional ($USD)	10.340.000	7.993.716,14	1.606.213,62	2.900.992,78

Perspectivas a futuro

El proceso de negociación conjunta se ha ido tecnificando y ha logrado consolidar grupos de trabajo técnicos en el ámbito regional para todo el proceso: pre-calificación, negociación, adjudicación y compra. Sin embargo, existe la constante preocupación por hacer sostenible el proceso, por lo que se han buscado también alternativas para la reduc-ción de costos, es así que la fase de pre-calificación, que previamente significaba movilizar personal técnico de los países para evaluar técnica y administrativamente a los proveedo-res aspirantes a vender medicamen-tos, ahora se realiza de manera vir-tual. Se cuenta con una herramienta informática denominada “Sistema de Precalificación de Empresas y Pro-ductos”, a la que tienen acceso las instituciones de salud y las empre-sas que participan en el proceso.

Por otro lado, se han estable-cido preliminarmente dos procesos que apoyarán en la sostenibilidad del procedimiento de negociación con-junta en el corto plazo:

 Certificación del proceso: a raíz de la experiencia adquiri-da y de los logros exitosos de la negociación conjunta, en el marco de la integración cen-troamericana se ha escuchado hablar sobre iniciativas que

pretenden promover negocia-ciones conjuntas de otros in-sumos. Incluso en el mismo COMISCA se habla de replicar el modelo en negociación con-junta de micronutrientes y de insumos médicos (como equi-pos de alto costo que se utiliza en el segundo y tercer nivel de los sistemas de salud). Sin embargo, y dada la experien-cia adquirida, el proceso es complejo y requiere de altos estándares de calidad para su implementación, por lo que se ha planificado iniciar con un proceso de certificación ISO 9001, con el objetivo de ga-rantizar que la negociación sea sostenible en el tiempo y se cuente con los recursos necesarios en la Secretaría Ejecutiva del COMISCA.

 Diseño de un modelo de compra: un elemento impor-tante que no se ha abordado a

profundidad en el presente ar-tículo es la compra de medi-camentos, ya que se ha hecho énfasis en el valor agregado de contar con un mecanismo de contención de costos, que contribuya a garantizar el ac-ceso a medicamentos en cada uno de los países miembros del SICA. Sin embargo, es un elemento sumamente impor-tante para garantizar la soste-nibilidad del proceso mismo, ya que actualmente se trabaja en la planificación de los even-tos, en la precalificación y en la negociación misma, a nivel regional, pero la adjudicación y compra recae en los países, en donde confluyen una serie de factores para que no siem-pre se compre lo que se ha negociado.

En el siguiente esquema se muestra de manera gráfica lo que se ha explicado antes:

PROCESO DE NEGOCIACIÓN CONJUNTA DE PRECIOS

DE MEDICAMENTOS EN LA REGIÓN SICA

Fuente: María de los Ángeles Campos de Murillo, 2013. Con modificaciones propias.

Se pretende diseñar un mode-lo de compra que contribuya a mejo-rar sustancialmente el proceso, ge-nerando mayor ahorro para los países. Esto es, buscar alternativas para que la compra no sea descen-tralizada, sino que más bien se utili-ce la institucionalidad del SICA para garantizar a los proveedores que se comprará lo negociado. Además, se busca utilizar las herramientas que brinda el derecho comunitario para establecer mecanismos ágiles de compra, para abastecer a los países de medicamentos de manera oportuna.

Negociación en línea: el mo-mento de la negociación propiamen-te, requiere de la participación pre-sencial y por tanto, de la movilización de funcionarios técnicos de los países participantes. Aunque la discusión “face to face” suele ser más enriquecedora para validar pro-cesos regionales. También es cierto que cada día el uso de las herra-mientas informáticas se vuelve una

necesidad, que nos lleva a re-ducir costos y hacer más eficientes los procesos que requieren de una amplia participación de recurso hu-mano. En esta línea, la SE-COMISCA se ha propuesto también caminar hacia una negociación (subasta) en línea, que implique diseñar una plataforma que cumpla con todos los requisitos necesarios para generar confianza en todos los participantes y propicie también ámbitos de trabajo modernos que garanticen que el proceso se lleve a cabo con altos estándares de calidad.

A manera de conclusión

La misión actual de la Secre-taría Ejecutiva del COMISCA es ser “la instancia del Sistema de Integra-ción Centroamericana que fortalece la función rectora del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica para generar condiciones óptimas de salud en la población de la región”.45 Esto implica que el trabajo de la Secretaría se sustenta en planes, programas, políticas e iniciativas que contribuyan a fortalecer el rol rector del COMISCA. Siendo en este caso la negociación conjunta de medica-mentos un elemento más, de todo el andamiaje para abordar la salud desde el ámbito regional.

Actualmente se está trabajan-do sobre la premisa de que una ac-ción regional en salud puede promo-

ver iniciativas importantes que con-tribuyan al proceso de integración centroamericana, sobre la base de un abordaje intersectorial y con un enfoque de determinantes sociales de la salud, esto es, considerando los diversos elementos que afectan la salud pública, en el ámbito regional.

La negociación conjunta de precios de medicamentos se ha con-vertido en un hito importante en el trabajo de COMISCA y del SICA; sin embargo, es solo uno de los elemen-tos que actualmente constituyen la base angular del trabajo regional, que se complementará con la Políti-ca Regional de Salud del SICA, ac-tualmente en construcción y que se pretende sea aprobada por los Jefes de Estado y de Gobierno en la Cum-bre de Presidentes a realizarse en diciembre de 2014.

Bibliografía

Secretaría Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Cen-troamérica y República Domi-nicana (2013). “El acceso a medicamentos”. Revista Medi-camentos Comisca, N° 3.

__________________ (2011). “Plan Estratégico 2014-2017”

__________________ (2011). “Ex-periencias exitosas en Cen-troamérica y República Domi-nicana”. Revista Medicamen- tos COMISCA, N° 1 ◊