Revista Centroamericana de Administración Pública, Enero-Junio/2022, No. 82
Análisis del enfoque de salud pública, para prevenir el consumo de drogas y su política pública en Costa Rica
Investigadores:
Eugenia Mata Chavarría[1]
Horacio Chamizo García[2]
Resumen:
Se analiza la concepción del fenómeno de las drogas y la gestión de las políticas en Costa Rica, para facilitar la implementación de un enfoque de salud pública, y derechos humanos. El análisis parte de la teoría neo institucionalista y de la gobernanza sistémica. Metodológicamente se siguió los principios inductivos del enfoque cualitativo a través de la Teoría Fundamentada. Participaron 20 funcionarios de las dos entidades rectoras en el país.
Se constatan importantes debilidades conceptuales y operativas en la gestión y se proponen algunos lineamientos para mejorar la calidad de la gobernanza desde una perspectiva de Salud Pública
Palabras clave:
DROGAS, POLÍTICAS PÚBLICAS, COSTA RICA
Abstract:
The conception of the drug phenomenon and the management of policies in Costa Rica were analyzed to facilitate the implementation of a public health approach, which requires networking, State-society participation, based on the need for respect of human rights and that actions are people-centered. The analysis starts from the neo-institutionalist theory and from systemic governance. The research was based on Grounded Theory. Twenty officials from the two governing entities in the country were interviewed at the political, managerial and operational levels.
There are significant conceptual and operational weaknesses that must be corrected for which he proposes some guidelines to improve the quality of governance from a Public Health perspective
Keywords:
DRUGS , PUBLIC POLICY , COSTA RICA
Recibido: 18 de enero de 2022
Aceptado: 01 de abril de 2022
DOI: 10.35485/rcap82_6
Introducción
Es sabido que, en el presente siglo, el fenómeno de las drogas ha tenido resonancia en temas como la salud, seguridad, gobernabilidad, estabilidad económica, y sobre todo en la presencia de violencia en todas las latitudes Costa Rica no es la excepción, el impacto de este fenómeno es una realidad también para el país (ICD, 2017).
Después de muchos años de prohibición y estrategias de represión para eliminar la demanda de las drogas se ha creado un mercado ilegal sin control de la calidad en la producción, una inversión muy significativa en armamento y la violencia contra las clases menos favorecidas. Esto ha incrementado el problema con daños asociados y se ha comenzado a replantear el abordaje del problema desde otra perspectiva.
En el último decenio han existido diferentes foros de discusión en el nivel tanto nacional como internacional, para evaluar el impacto que ha tenido las políticas dirigidas a reducir el consumo de drogas y el problema del narcotráfico.
Los planteamientos han surgido bajo la preocupación de que la situación a pesar de los esfuerzos realizados no ha reportado resultados realmente positivos. Uno de estos nuevos paradigmas, es el abordar el problema del uso de drogas bajo la perspectiva de la Salud Pública
Las Américas es una de las regiones más afectadas por el problema de las drogas y presenta en conjunto no solo el problema del consumo sino también el de producción y tráfico, haciendo que la mayoría de las manifestaciones de este fenómeno, se presenten en todos los países americanos.
En el nivel mundial, el foro de las Naciones Unidas, ya desde el 2010, venía planteándose la necesidad de ver el abordaje del consumo de drogas desde la perspectiva de los derechos humanos (Amador G; Cortés E, 2016), constituyéndose en la primera vez que se toca el tema más allá de lo tradicional.
Para el 2012, varios países latinoamericanos piden a las Naciones Unidas adelantar la discusión sobre el impacto de las políticas mundiales sobre drogas, la cual iba a tener lugar en el 2019 y logran que se convoque a una Sesión Especial de las Naciones Unidas en Drogas, UNGASS por sus siglas en inglés.
Costa Rica participa intensamente en las sesiones preparatorias de dicho evento manifestándose a favor de un cambio de paradigma que garantizara los derechos humanos, el acceso a medicamentos opiáceos, la visión de género, prohibición de la pena de muerte para quienes infligieran la ley de drogas y, por último, pero no menos importante, la preponderancia del enfoque de Salud Pública en el desarrollo de política públicas para abordar el problema (ICD, 2016).
La teoría de la gobernanza sistémica que emerge del enfoque de derechos humanos en las políticas públicas, es apropiada por su perspectiva integradora, elementos teóricos congruentes con la perspectiva de la Salud Pública. Tal y como lo enuncia Cunill Grau (2010): El análisis de la política se orientó entonces desde tres categorías o dimensiones fundamentales: la valórica (relacionada con los principios y valores compartidos por los miembros de la red), la espacial (referente a los espacios de interacción desde los cuales se gestiona la política) y la instrumental (que visualiza los instrumentos de trabajo compartidos para la planificación, presupuestación, evaluación).
La teoría neo institucionalista muy utilizada para orientar el análisis de políticas públicas resulta pertinente en el caso de arenas de política pública muy normadas y reguladas, en las que las organizaciones del Estado ejercen rectoría y juegan un papel fundamental en el abordaje de problemas públicos.
Se entiende a las instituciones como el conjunto de órdenes y prescripciones del comportamiento para lograr del individuo un comportamiento determinado de forma reiterada. Estas órdenes pueden venir de diferentes fuentes como son la familia, las leyes, el ejército, iglesias, entre otras. Roth (2019)
Es intención, por lo tanto, la de analizar qué implicaciones tiene tanto epistemológicamente, como operativamente, el tener por énfasis al enfoque de la Salud pública en la gestión de las políticas públicas para el abordaje del consumo de drogas en Costa Rica.
Metodología
Al tratarse de un estudio que se acerca a los sujetos encargados de la gestión de políticas públicas interesó comprender la realidad intersubjetiva, es decir, como ésta es conocida e interpretada. Epistemológicamente el abordaje fue el paradigma interpretativo o naturalista de investigación científica.
Se partió de ciertas premisas, entre ellas, que la realidad es construida por las personas de carácter múltiple y subjetivo y que a partir de la búsqueda de tendencias en lo que reportan los sujetos se puede construir teoría social. (Martínez, 2011).
El objetivo principal se centró o focalizó en conocer como las personas que han sido encargadas de plantear y gestionar las acciones que abordan el consumo de drogas está concibiendo el fenómeno y sobre todo lo que implica el concepto de salud pública como piedra angular de las mismas.
Entendiendo entonces lo importante que es análisis sistemático de las ideas y conceptos que tengan las personas involucradas en la gestión de la política pública del consumo de drogas, es que se necesitaba de una ruta, un método para realizar ese análisis, lo más apegado a lo que las personas participantes en la investigación deseaban expresar.
A partir de lo enunciado anteriormente, se consideró a la teoría Fundamentada como el método del enfoque cualitativo que más se adaptó a las necesidades investigativas de esta intención. Strauss y Corbin (1998) argumentan que la fortaleza de este método es la de producir teoría basada en datos, y esto se logra mediante la indagación sistemática de las palabras y acciones de los actores involucradas en la investigación.
En este caso por ser un diseño cualitativo de tipo interpretativo se usó una muestra intencional conocida como muestreo teórico La escogencia de los participantes se va determinando de acuerdo con la necesidad de la información que debe ser obtenida y analizada.
La muestra seleccionada, la conformaron las personas responsables de gestionar la política pública del consumo de drogas en el nivel político, como lo son los miembros del Consejo Directivo del Instituto Costarricense Sobre Drogas, entidad rectora política y que está conformado por Ministerio de la Presidencia, Educación Seguridad Publica, Justicia así como la Fiscalía General y el Organismo Judicial de Investigación ambos del Poder Judicial.
Por otra parte el Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia instancia rectora técnica, será la institución principal de investigar debido a que ostenta la rectoría técnica y es prestadora de servicios de salud en drogas. Por lo tanto es necesaria la participación de médicos, psicólogos, trabajadores sociales, educadores, enfermeros, comunicadores, en el nivel gerencial técnico y operativo, de la sede central en San Pedro de Montes de Oca.
Para los fines de esta investigación se aplicó un formulario de consentimiento informado a todas las personas participantes de la cual se entregó una copia y otra quedó para constancia de que fue aplicado. Incluyó información sobre el objetivo de la investigación, los beneficios y riesgos, así como la confidencialidad de los datos. El consentimiento es para asegurar el libre albedrío de los participantes, no solo de ser parte de ella, si no de retirarse cuando lo deseen. (Ezequiel, 2019)
Según Pérez (2006), se consideran los instrumentos más adecuados para los métodos de corte cualitativo, la observación participante y no estructurada, la entrevista sea estructurada o semiestructurada, individual o grupal, la narración, las representaciones gráficas, el análisis documental, entre otras.
En el caso de este trabajo investigativo se escogió la entrevista semi estructurada y el formulario de frases incompletas, considerando las categorías de análisis para incluir en ambos instrumentos. Las entrevistas y formularios de frases incompletas se aplicaron de forma individual en el lugar y hora convenida entre la investigadora y la(s) persona(s) colaboradora(s).
Para mantener validez, tanto externa como interna, en el presente estudio se procedió a establecer categorías muy concretas, que permitan el registro lo más cercano a la realidad de primera mano, el uso de grabaciones de audio con el permiso previo de la persona entrevistada, para corroborar los datos en el caso de la entrevista semi estructurada, la identificación clara a los informantes para asegurarse representatividad de los diferentes actores que tienen pertinencia según el objeto de estudio.
Se definieron como etapas para la realización de la investigación las siguientes:
· Revisión bibliográfica y documental relacionada con el problema de investigación para construcción del proyecto de tesis.
· Preparación de instrumentos de recolección de información
· Ejecución de instrumento y entrevistas; ordenamiento y análisis de información primaria y secundaria Triangulación de información entrevistas e instrumentos con marco teórico y variables principales
Categorías de análisis
En la siguiente tabla se exponen las variables estudiadas de acuerdo con los objetivos específicos, categorías, subcategoría y las dimensiones que el enfoque de gobernanza sistémica propone según la autora Cunill Grau (2010)
Tabla 1. Categoría de análisis
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Categoría |
Subcategorías
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Dimensiones gobernanza sistémica |
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Implicaciones conceptuales del fenómeno de drogas para la Política Publica del abordaje del consumo |
Nociones del fenómeno y evolución del problema |
Valórica |
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Concepto sobre el consumo |
Valórica |
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Ámbitos de acción |
Espacial |
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Problemas del consumoe |
Instrumental |
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Tipos de consumo y su abordaje |
Instrumental |
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Estrategias para la prevención y tratamiento del consumo basados en la evidencia y los estándares emitidos por las instancias rectoras |
Instrumental |
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Conocimiento de la Política Publica del abordaje del consumo de drogas en Costa Rica |
Conocimiento sobre la política pública |
Instrumental |
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Conocimiento sobre marco jurídico |
Instrumental |
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Conocimiento sobre los planes institucionales, interinstitucionales e intersectoriales |
Instrumental |
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Beneficios de la política para la sociedad. |
Valórica |
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Principales debilidades de la política |
Valórica |
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Mecanismos de coordinación y participación en la formulación y ejecución de la política |
Espacial |
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Estructura organizacional de la entidad |
Instrumental |
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Fortalezas y debilidades de la gestión |
Valórica |
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Conocimiento sobre los objetivos, misión y planes institucionales para el cumplimiento de sus funciones |
Instrumental |
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Mecanismo para el cumplimiento de los planes operativos y objetivos de la institución. |
Instrumental |
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Gestión de la P.P. del abordaje del consumo de sustancias bajo el enfoque de Salud Pública
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Concepto de Salud Pública |
Valórica |
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Conocimiento sobre las funciones esenciales de la salud |
Valórica |
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Conocimiento sobre los determinantes sociales de la salud |
Valórica |
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Papel conferido la participación de la sociedad civil en el abordaje del tema |
Valórica |
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Mecanismos de participación de los actores de la red en el planeamiento de las acciones. |
Espacial |
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Trabajo interinstitucional e intersectorial con participación de redes |
Espacial |
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Mecanismos de monitoreo y evaluación de las acciones entre las instancias junto con la red |
Espacial |
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Existencia de diagnósticos, y, de forma coordinada e integral entre todos los actores responsables de la gestión de ésta (estatales y sociedad civil) |
Instrumental |
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Procesos de planificación, de forma coordinada e integral entre todos los actores responsables de la gestión de ésta (estatales y sociedad civil) |
Instrumental |
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Procesos de presupuestación de forma coordinada e integral entre todos los actores de la gestión (estatales y sociedad civil) |
Instrumental |
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Ejecución de acciones de forma coordinada e integral entre todos los actores responsables de la gestión de ésta (estatales y sociedad civil) |
Instrumental |
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Procesos de evaluación de acciones respaldadas por la política pública de forma coordinada e integral entre todos los actores responsables (estatales y sociedad civil) |
Instrumental |
Fuente: Elaboración propia.
Resultados
Se procede a presentar y discutir los resultados que se obtuvieron a partir de la aplicación de las técnicas diseñadas.
En este contexto es necesario tener presente las categorías principales que se derivan del objetivo general, las cuales son:
a. Implicaciones conceptuales de la Política Publica del abordaje del consumo de drogas
b. Implicaciones operativas de la Política Publica del abordaje del consumo de drogas
c. Gestión de la Política Pública del abordaje del consumo de sustancias bajo el enfoque de Salud Pública
Implicaciones conceptuales de la Política Pública del abordaje del consumo de drogas: Marco jurídico que fundamenta la política.
Existe normativa sobre control de drogas desde el marco internacional y nacional. De la revisión documental realizada para los fines de este trabajo investigativo se transcribe a continuación los elementos más importantes analizados a la luz de las categorías.
Se analizó por orden de jerarquía y ámbito de acción la normativa internacional vinculante, la nacional relacionada con el consumo de drogas y las estrategias y planes nacionales sobre drogas, lo cuales contienen las políticas nacionales y su operacionalización.
Después de analizar los artículos pertinentes de las tres Convenciones con respecto al abordaje del consumo, en sus ámbitos de prevención y tratamiento, se observa que las mismas están exentas de una visión que tome en cuenta otros factores más allá que la demanda y oferta de las sustancias, como mencionara Rosa del Olmo (1998), son cuerpos normativos diseñados desde una perspectiva médico-sanitaria y ético jurídica.
Ahora bien, referente al análisis realizado para el país en el ámbito legal, por jerarquía y orden de importancia se analizó lo establecido en la Constitución Política de la República, la cual establece el derecho a la vida y a un medio ambiente favorable para el desarrollo de la persona (artículos 21 y 50). Sin duda estos artículos son elementos esenciales para el concepto de salud pública y en los cuales se sustentan las políticas públicas nacionales.
De la misma forma se encontraron diferentes cuerpos normativos sobre control del tráfico de drogas y algunos menos en cantidad a la obligatoriedad del Estado en dar servicios de prevención y tratamiento del consumo. En todas las leyes sobre drogas en el nivel nacional (Nº7093, (1988) Nº 7233 (1991) Nº 7786 (1998) y Nº8204 (2002), existe un fuerte énfasis en asuntos de seguridad nacional bajo el argumento de la afectación del problema en los ámbitos económico, político y social.
De la revisión de los Planes se colige que ha existido una evolución en el paradigma que transversa la política pasando desde un instrumento que solo contemplaba un área de abordaje (CONADRO, 1995) a planes que reconocen la necesidad de la integralidad equilibrio y universalidad de las acciones en el ámbito de la demanda de sustancias.
Sin embargo, estos Planes justifican su existencia desde la necesidad de la seguridad ciudadana y la aplicación de la ley como se transcribe a continuación: “Costa Rica tiene el derecho y el deber de defenderse de los peligros y amenazas del entorno que tanto afectan la tranquilidad de sus habitantes, dentro de los marcos que impone su propia constitucionalidad y los compromisos adquiridos con la comunidad mundial”. (ICD, 2005, página: 2)
Implicaciones conceptuales y operativas del abordaje del consumo de drogas: Opinión de gestores políticos y técnicos
En concordancia con los objetivos investigativos después de analizadas las implicaciones conceptuales contenidas en el marco jurídico, sustento de la política para el abordaje del consumo de drogas, se pidió a los funcionarios del nivel político y gerencial de las instituciones rectoras en la materia, expresar su pensamiento sobre los conceptos de consumo, salud y política públicas relacionada con el tema de las drogas.
Producto de lo investigado, es posible afirmar que las personas responsables del diseño e implementación de la política para el abordaje del consumo de drogas no tienen interiorizada una acepción más compleja, de totalidad, que incluya elementos de la construcción de los sujetos como seres sociales, con una historia y con interacciones, en ocasiones, poco saludables con su familia, su entorno y los grupos a los que pertenecen o se adscriben.
Estudiando las respuestas y los discursos emanados por las personas participantes, puede que se mencionen los determinantes de la salud, pero al analizar cómo se implementa lo dicho se hace de una manera muy fraccionada y muy desde la institución a la que se pertenece. El sentido de red con participación de otros actores no gubernamentales es muy escaso.
Con respecto a la concepción del problema en cuanto a definiciones de droga, consumo y consumidor se logró notar diferencias según la formación de la persona.
En la gestión de la política pública para el abordaje del consumo ha quedado demostrado que de acuerdo con el concepto de gobernanza sistémica como modelo para la implementación del paradigma de Salud Publica en el abordaje del consumo de droga, las dimensiones valórica, instrumental y espacial son muy débiles.
Lo anteriormente afirmado se basa en que según los mismos gestores lo refieren, los espacios de trabajo en red son pocos, casi nulos en las fases iniciales de diagnóstico, planeamiento, presupuestación, y en el monitoreo y evaluación de la política. Cuando se refiere a la implementación de la política estas redes son más de carácter reactivo (cuando se necesitan) que participativas, esto demuestra que el ámbito instrumental se adolece de elementos importantes para el carácter de sistémico que se necesita.
En la dimensión valórica aún existe en los gestores desde el más alto nivel político y técnico prejuicios de tipo moral estigmatizante, que impide ver realmente la esencia del problema. Es como si en el ADN del fenómeno se transmitiera el verse solo una cara de este, porque, aunque se menciona en el discurso la multicausalidad, el mismo discurso en algún momento vuelve a traicionar a la persona, terminando de llevar a la persona consumidora al escenario de la enfermedad y de la cuasi psiquiatrización del problema.
Para mostrar esta idea se transcribe una opinión de una persona entrevistada:
“a mí lo que me cala más es esto verdad, es esto como porque yo incluso caí en el error también verdad como persona, de, este, de que aunque uno no quisiera y alguno tuviera los-los- como le dijera- los eh, como las bases teóricas de que uno sabe que las personas y los derechos humanos y todo, es mentira ósea…Yo creo que, si eso requiere como, casi que, hasta un entrenamiento verdad, este, práctico verdad, más allá de lo teórico”. (Persona funcionaria UNA)
En lo espacial el desempeño no es mejor ya quedó también demostrado en lo apuntado por las mismas personas entrevistadas que los espacios de coordinación son escasos y de poca integración de todos los actores.
En otras palabras, las bases para la gestión de un política con enfoque de salud pública son muy frágiles, lo cual estaría haciendo pensar que se seguirá haciendo lo mismo, un desarrollo de acciones desde lo informativo y asistencial, sin contar que desde la concepción del fenómeno queda mucho aun que recorrer, pues pasa por el tamiz de conceptos como enfermedad mental, problemas de valores, enfoque clínico médico y estigmatización.
Discusión y conclusiones
Toda Política Pública es una construcción política y social, emanada a veces de los grupos hegemónicos o de las organizaciones profesionales que tienen concepciones del mundo y marcos referenciales, los cuales imprimen su sello en la forma en cómo construyen la Política y su finalidad.
Por ejemplo, la visión patológica y de enfermedad implícita en el modelo médico, dirigido más a la atención de un paciente que consume sustancias y no a la prevención de la dificultad versus un modelo de desarrollo humano centrado en que los sujetos construyan una subjetividad crítica y sana, que les provea las herramientas emocionales, culturales, técnicas para enfrentarse a los dilemas de la cotidianidad. O el modelo psiquiátrico tradicional en el cual debe existir un paciente, porque de lo contrario no sabrían que hacer y lo único es recetar pastillas. (Conversación de la Dra. Sonia Abarca, 2020)
Por otro lado, en estos momentos de crisis tanto de liderazgo como de claridad estratégica se exigen políticas fundamentales dirigidas al combate a la pobreza, la salud, educación, seguridad ciudadana, medio ambiente (determinantes sociales), aunado a un verdadero cambio del Estado, teniendo éste menos protagonismo y delegando más responsabilidades en todos los sectores de la sociedad en otras palabras de las redes existentes.
Razón de lo anterior, es imprescindible hacer un énfasis sobre la importancia de tener claras las metas, objetivos, legislación y recursos que respaldarán la implementación de estas acciones, sin omitir la necesidad vital de la evaluación tanto del proceso como del impacto de manera que se convierta en un proceso cíclico y dinámico.
En esa claridad que debe existir, ¿es parte de la práctica en la gestión pública, la efectiva coordinación intersectorial e intergubernamental, la comunicación eficaz entre organizaciones que logre congruencia en la relación de las diferentes dependencias, y el apoyo mediante actividades de inducción, asesoría y asistencia técnica para el diseño, implementación y evaluación de las políticas públicas?
Ante los resultados limitados en las últimas décadas respecto al tema del fenómeno de las drogas (violencia, pobreza, inequidad, daño al medio ambiente, globalización, corrupción), se hace cada vez más énfasis en la necesidad de una mejor gestión con intervenciones públicas de mayor calidad, en las cuales se reflejen la capacidad de dar respuesta a problemas colectivos en forma eficiente.
En ese contexto tal y como lo plantea Joan Subirats (1991) la evolución de las democracias enfrenta desafíos en el ámbito de la gestión pública como son: reducir los déficits presupuestarios, las deudas estructurales, mantener la capacidad de control político de la economía en el marco de la globalización, satisfacer las exigencias de los ciudadanos respecto a las prestaciones vinculadas a los servicios públicos.
Apunta además como desafíos el fomentar la coordinación entre los entes públicos a nivel local, regional o internacional, solucionar los conflictos de redistribución vinculados para disminuir la exclusión, responder a la creciente necesidad de una profesionalización en la gestión de recursos públicos, evaluar sistemáticamente las estrategias de política pública y encontrar fórmulas para la integración de las minorías y la solución de los conflictos.
No debe omitirse el hecho que las políticas públicas son procesos de coordinación, negociación e interacción de los actores públicos y privados, no es solo de instituciones formales. Ese proceso de negociación como bien el mismo Subirats lo dice, se pierde con lo menos y se gana con lo mayor posible.
Ahora bien, otro aspecto fundamental de tomarse en cuenta es que los valores juegan un rol central en el proceso de las políticas públicas, y esto hace que las mismas no sean intervenciones neutras, pues ellas surgen en un proceso político donde se deciden y responden a factores críticos de un contexto determinado.(Cunill Grau,2010)
Teniendo esto como punto de partida es que se fundamentan procesos de negociación, gobernanza en un ambiente de democracia y sin duda el trabajo en redes para que la toma de decisiones corresponda realmente a un trabajo entre el Estado y la sociedad.
Es así como una política pública, se concibe y gestiona por actores públicos y privados que, en conjunto, constituyen una red compleja de interacciones, siendo un elemento importante para la elaboración de estas. Es necesario posicionarse en que el derecho a la salud es el punto de partida de esta nueva forma de entender cómo abordar el problema del consumo de las drogas. Implica un modelo de gestión de la política que debe ser intersectorial, interinstitucional, interdisciplinario y que parta de entender los determinantes sociales de las poblaciones objetivo si realmente se desea cumplir un abordaje desde la salud pública.
Desde los cuerpos normativos de alcance legal, que sustentan el accionar de las políticas públicas en el campo del fenómeno de las drogas, bajo un análisis neo institucional sociológico, se constata la presencia de las Convenciones Internacionales de Fiscalización de Drogas que orientan las políticas públicas de los países para el abordaje del control del consumo en el nivel mundial. La institución normativa demanda mediante el miedo y el castigo la no conducta del consumo, provocando el desarrollo de acciones cargadas de represión, lo cual ha sido comprobado que son más los daños colaterales que los beneficios. (Roth, 2019)
Los tratados de las Convenciones son cuerpos normativos diseñados desde una visión médica y jurídica con fuerte peso moralista y de influencia total en las políticas de los países. Al establecer la necesidad del control, aunque no lo señalen de facto, los países diseñan políticas prohibicionistas de alto corte punitivo como lo exponen Escohotado (1998), Camarotti (2010), Del Olmo (1998), Luna (2015) y Roth (2019).
De la misma forma en todas las leyes sobre drogas en el nivel nacional (Nº7093, (1988) Nº 7233 (1991) Nº 7786 (1998) y Nº8204 (2002), existe un fuerte énfasis en asuntos de seguridad nacional bajo el argumento de la afectación del problema en los ámbitos económico, político y social.
Lo que llama la atención es que el bien público a tutelar según esta normativa es la salud, pero se establecen medidas para control que atentan contra ésta, al promulgar medidas de castigo sin proporción al delito cometido y sin tomar el contexto en el cual es cometido, haciendo que las cárceles estén sobrepobladas de personas que se dedican al microtráfico y sin controlar el problema de los casos de personas indiciadas que permanecen mucho tiempo sin pena establecida.
¿Por qué el consumo de sustancias sin distinción de la formación provoca un imaginario inicial de problema y hasta de enfermedad mental? ¿Tendrá que ver esto con los antecedentes sociales y culturales con los que se ha tratado el tema? O por lo contrario como lo explicara Sir Francis Bacon (Abbagnano, 1994) tiene que ver con el prejuicio de la tribu, en el cual las personas tienen ideas preconcebidas inducidas por los sentidos ¿es el que prevalece aún más allá del conocimiento?
Lo percibido por la persona en estado de desintoxicación es una evidente alteración de la conducta que se manifiesta como errática, o violenta, demostrando un comportamiento inadecuado ante una situación determinada.
Esa característica conducta provoca temor, ansiedad, enojo o expectación en las personas que interaccionan con el consumidor y en lo que primero que se traduce es una estigmatización concibiéndole como alguien débil, enfermo mental o sin moral. (Kornblit, Camarotti, Di Leo, 2016)
En la presente investigación se corroboró que el prejuicio más marcado en las personas indagadas fue el que proviene de la interpretación de lo que se piensa que existe: todo consumidor de sustancias es adicto, impidiendo entender que solo un 7% de la población mundial tienen una dependencia a las sustancias ilícitas. (ONUDD, 2019)
Es de reflexionar el enfoque moralista que aún se percibe en los discursos de algunas de las personas entrevistadas, cuando se habla de falta de valores, se refiere a flagelo o que fue una decisión, pero lo cierto es que el consumo al convertirse en dependencia se trata de una situación en la cual no caben ninguna de esas ideas. La persona que consume y desarrolla problemas alrededor del mismo no tiene opción de escogencia ni puede acudir a valores inculcados, simplemente es un desorden de tipo orgánico, que cuando se instaura la dependencia, la demanda por la sustancias es de forma compulsiva.
Podría pensarse que parte del problema está en la forma como se conoce, concibe y percibe el fenómeno, lo cual se refleja a su vez en las prácticas para su abordaje. Las rupturas de paradigmas son procesos largos de prueba y ensayo y no una acción inmediata que se contempla en una declaración de alcance mundial.
No debe omitirse que 100 años de postura moralista y punitiva ante el consumo de drogas tienen un gran peso en ese cambio que se requiere y que tal vez solo con el tiempo en las estructuras del conocimiento de quienes formulan y ejecutan la política, se pueda integrar realmente los elementos esenciales de la Salud Pública para abordar el problema. Se constata la “inercia” o retardo de algunos actores de la gestión para llevar a la práctica principios de Salud Pública en estas políticas, debido al peso que tiene las instituciones represivas tal y como lo afirman Fontaine (2019), Roth (2019) y Rivera (2013).
Según Frenk (1993) el concepto de salud pública ha evolucionado importantemente desde 1920 que Winslow construyó una definición del tema el mismo y para él es necesario el involucramiento total de los salubristas con la población a abordar. Alvarado, Ferraro et al (2020) apuntaron desde hace más de cuatro décadas la necesidad de que la salud pública apuntara hacia la educación, política económica y de vivienda, obra pública, seguridad social entro otros aspectos sociales y económicos
Para hacer salud pública deben cumplirse al menos tres principios: el trabajo en red, el respeto a los derechos de las personas y la sinergia de esfuerzos conjuntos de tal forma que el resultado salga de las comunidades mismas y cumpla así con su carácter de público.
Al tener esta investigación dos ejes centrales de estudio uno las bases conceptuales o epistemológicas y las de gestión u operativas se divide este apartado en dos, esbozando los lineamientos para cada uno de esos ejes. A continuación se recomiendan lineamientos que ayudaría a una migración efectiva hacia una perspectiva de Salud Pública en el abordaje del consumo de drogas en Costa Rica:
Desde lo epistemológico o conceptual
Con relación al eje principal de interés, la salud pública como nuevo paradigma de abordaje debe entenderse bajo los siguientes aspectos:
a. Ser conscientes al referirse a los determinantes sociales de que existe un modelo de producción económica que atenta especialmente en contra las clases más vulnerables y que son importantes de enfatizar cuando se trata del consumo de sustancias debido a su poco acceso a servicios de atención, como campesinos, población urbano marginal, migrantes, mujeres con poca escolaridad
b. La importancia de las drogas como vehículo para lidiar con la existencia en un modelo de desarrollo que deja poco margen para el crecimiento individual y social. Por lo tanto, es necesario contemplar ofrecer otras alternativas para afrontar esa realidad.
c. Desde lo axiológico, se estaría ante la necesidad de una mirada hacia lo que es la humanización como punto de partida, para empezar en la estrategia y en la estructura social que debe construirse, en otras palabras, la recuperación de la esencia de ser humano, como lo propone el Dr. José Luis Cañas en sus trabajos de Psicología Personalista (Cañas, 2018).
Cuando se habla del concepto de salud pública, tal vez se está viendo el asunto desde solo una arista, pues si bien es cierto la salud es parte del tema, el sector social económico tendría igual o mayor peso dentro de la necesidad imperante de volver ver hacia el ser humano (humanización), elemento necesario para el abordaje del consumo de drogas.
Como lo desarrolla Mora (2011), la serie de procesos económicos, sociales y políticos que ha vivido la sociedad costarricense en los últimos decenios han profundizado las brechas sociales y culturales reflejadas en crecimiento de la población; fuerte migración, enriquecimiento rápido de unos pocos, violencia en el hogar, en las calles y en las relaciones interpersonales; segmentación del espacio urbano expresado en proyectos urbanísticos exclusivos, crecimiento exponencial de los barrios marginales, falta de oportunidades de empleo digno.
Situaciones que, unidas a la frustración, ansiedad y disconformidad, limitan la realización personal y el sentimiento de satisfacción elementos para establecer el bienestar social. Parafraseando al mismo autor, la constitución social actual es producto de la preponderancia que adquiere lo material en la época actual y esto se refleja en la cultura.
Las sustancias entonces cobran otro papel, otro rol al que tenían en tiempos pasados hace más de un siglo, se presentan como medio paliativo ante las exigencias que impone el modelo social económico, se convierte en un producto monetizado que para quien lo consume puede significar una “rehumanización” entre todo el caos creado por las debilidades de este.
En otro sentido y viendo el tema desde cómo ha sido concebido socialmente y transmitido en las normas el enfoque del neo institucionalismo sociológico ha desarrollado elementos que deben tomarse en cuanto al análisis de la intención de la política.
Como se expuso en esta investigación este enfoque de análisis de política parte de un trabajo multidisciplinario para estudiar los resultados sociales producto de la relación entre instituciones con actores y de la relación y cambios entre estos.
Establece la importancia de analizar la predominancia de las instituciones como conjunto de códigos de conducta emanados desde lo jurídico o por costumbre, que en el caso del tema de las drogas es fundamental ser consciente de cómo puede estar distorsionando la visión del fenómeno y obstaculizando llegar a respuestas más efectivas.
En ese sentido las instituciones usan tres formas para logar el comportamiento que se desea: fuerza, persuasión, dinero, haciéndolo de forma dosificada mediante las políticas públicas. Esto e claramente visible en el tema tratado en esta investigación, ya que como ha quedado explicito, la políticas que se han usado para abordar las drogas están muchas de estas, basadas en represión o en disuasión por medio de campañas o impuestos puestos a drogas licitas como el alcohol y tabaco. (Roth, 2019)
Esto último tiene un peso esencial tanto en lo preventivo evitando transmitir información sesgada por prejuicios y en la atención de la persona para no caer en conductas discriminatorias que violen los derechos de los usuarios de los servicios de tratamiento.
Recomendaciones: Lineamentos para la gestión de la política
Siendo congruente con el discurso del mejor enfoque para el desarrollo de una política pública que se enmarque en los principios de la salud pública, se reafirma que la gobernanza sistémica cumple con los elementos necesarios para el diseño, implementación y evaluación de ésta
De acuerdo con lo investigado el grueso del problema pareciera ser responsabilidad del sector salud, aunque se hable de interinstucionalidad e intersectorialidad, porque aún desde ahí sigue viéndose el problema como uno concebido desde lo sanitario.
Sin embargo, autores estudiados (Grau, 2010, Von Haldenwang, 2005, Cabral, Nigenda, Arredondo, & Conill (2018) concuerdan que la gobernanza sistémica tiene la virtud de considerar los derechos, la integralidad, universalidad e inclusión como puntos de partida dentro de una política pública. Estos aspectos se han demostrado que son congruentes con el concepto de salud pública, pero además enfatiza la participación del Estado en conjunto con otros actores que se consideren importantes, facilitando la sinergia entre entes estatales y aquellos de la sociedad civil. Esto es necesario visualizarlo para no dejar toda la responsabilidad del abordaje de las drogas exclusivamente al ámbito sanitario.
La gobernanza sistémica tal y como lo menciona von Haldenwang (2005), permite la toma de decisiones de forma democrática, desde todos los niveles del sistema para la consecución del bienestar común. Y desde la gestión de la política, permite el uso de instrumentos que tienen como fin la protección de los derechos de las personas.
Dicho lo anterior se necesita entonces desde lo operativo para realmente desarrollar la política desde el enfoque de salud pública bajo un modelo de gobernanza sistémica plantear un diseño, implementación, monitoreo y evaluación de política con estos elementos:
a. Cooperación entre los actores fomentando espacios de comunicación para la producción de objetivos consensuados y compartidos entre Estado y sociedad civil. Lo anterior facilita la unión entre el Estado, la sociedad civil, las organizaciones y la ciudadanía bajo un esquema democrático. Este ámbito es conocido como el espacial y según los resultados de esta investigación es muy débil en el contexto nacional (Cunill Grau, 2010).
b. Contar con los instrumentos necesarios para una adecuada planificación, presupuestación y evaluación, de tal forma que los mismos ayuden a la integración de todos los sectores y gestores de la política. En este ámbito conocido como el instrumental se denotaron debilidades importantes actualmente en la gestión, ya que son el resultado de intereses y necesidades unilaterales del Estado no promoviendo la integración de las acciones en conjunto con las que realiza la sociedad civil.
c. Consistencia entre las metas de resultados inducidas por los instrumentos de gestión y el valor de la cooperación mutua, pues no debe desconocerse la unión que existe entre lo que se percibe del problema y lo que se implementa.
d. Uno de los enfoques que hace énfasis la gobernanza sistémica muy concordante con el concepto de salud pública es el de derechos humanos y debido a ello las políticas públicas deben tener características de universalidad, inclusión y de integralidad. Todo ello se traduce en la toma de decisiones en función del bienestar común que permean todos los niveles del sistema. (Cunill Grau, 2010)
En conclusión, para desarrollar políticas públicas con enfoque de salud pública dirigidas al abordaje del consumo se debe tener claro cómo se concibe al fenómeno tratando de abandonar la visión medico sanitario o la represiva legal. Logrando entenderlo desde sus diferentes aristas, un fenómeno que debe estudiarse centrado en la persona y no en la sustancia, donde el análisis que hace el neo institucionalismo de tipo sociológico aporta importantes elementos de reflexión.
Así mismo en la parte operativa el trabajo en conjunto Estado -sociedad es fundamental en todo el proceso que conlleva el desarrollo de la política, desde el diseño hasta la evaluación, con instrumentos que permitan plasmar las acciones concretas que resultan de esa sinergia.
La interrelación de los ámbitos debe darse obligatoriamente, pues sería una gran debilidad para la visión sistémica si lo valórico (conceptual) no transversa la forma en que se construyen los instrumentos de planificación y seguimiento.
Como resultado de este trabajo queda claro que de mantenerse los tres ámbitos con las insuficiencias detectadas, será muy difícil cumplir con la verdadera acepción de Salud Pública, la cual se basa en la integralidad y los derechos de las personas, pues la gestión para llegar a ello muestra debilidades importantes al menos en el momento que se realizó este estudio.
Los países que tan esperanzadoramente creen en esta nueva apuesta deben valorar la estrecha relación que existe en los conceptos de salud pública y modelo de desarrollo social y económico no como otro determinante, sino como el eje en el cual gira la posibilidad de políticas centradas en las personas que les permitan humanizarse.
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