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Revista Centroamericana de Administración Pública, (86) Enero / junio 2024
ARTÍCULO No 3
El futuro es hoy, de la prestación
de salud nefrológica con calidad
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El futuro es hoy, de la prestación de
salud nefrológica con calidad
Diego Armando Arley Vargas1
Hospital San Juan de Dios,
San José, Costa Rica.
Orcid:0000-0001-5958-9524
Resumen
La calidad en nefrología, así como en medicina, es una necesidad real y aunque se contempla con
parámetros clínicos de manera clara, no hay parámetros subjetivos derivados de la percepción del
paciente, integrar este parámetro a las escalas es un reto que podría solventarse con al advenimiento
de la inteligencia artificial en el sector salud. Para los pacientes con enfermedad renal crónica en terapia
de hemodiálisis el cuidado del acceso vascular es una preocupación constante, además para el sector
salud no solo es importante para lograr mejorar los síntomas de la enfermedad con una sesión de diálisis
adecuada sino reducir las complicaciones y los costes asociados por la morbimortalidad. Se realiza una
revisión de la literatura, así como un estudio observacional cualitativo de la unidad de hemodiálisis del
Hospital San Juan de Dios para determinar el estado frente a un estándar da calidad internacional, donde
se determina que se requiere implementar sistemas de gestión de calidad en las diferentes unidades y
servicios del país, pero para ello es indispensable el cambio de una calidad basada en resultados a una
calidad basada en procesos, o un sistema de gestión inteligente con incorporación de la inteligencia
artificial.
1 Médico Especialista Medicina Interna y Nefrología, Msc. Administración de Gerencia en Salud y Gerencia de Calidad, Msc.
Virus de Inmunodeficiencia Humana, Doctorando en Política Pública y Ciencias Empresariales. Hospital San Juan de Dios, San
José, Costa Rica. Correo: armandoarley1986@hotmail.com
Palabras clave
CALIDAD, NEFROLOGIA, SALUD, ENFERMEDAD RENAL, HEMODIALISIS
Arley, D. (2024). El futuro es hoy, de la prestación de salud nefrológica con calidad. Revista Centroamericana de Administración
Pública, (86), 44-64. DOI: 10.35485/rcap86_3
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Keywords
QUALITY, NEPHROLOGY, HEALTH, KIDNEY DISEASE, HEMODIALYSIS
Abstract
Quality in nephrology, as well as in medicine, is a real need and although it is clearly with clinical parameters,
there are no subjective parameters derived from the patient's perception. Integrating this parameter into
the scales is a challenge that could solved with at least advent of artificial intelligence in the health sector.
For patients with chronic kidney disease on hemodialysis therapy, caring for vascular access is a constant
concern. Furthermore, for the health sector it is not only important to improve the symptoms of the disease
with an adequate dialysis session but also to reduce complications and costs associated with morbidity
and mortality. A review of the literature is carried out, as well as a qualitative observational study of the
hemodialysis unit of the San Juan de Dios Hospital to determine the status of an international quality
standard, where it is determined that it is required to implement quality management systems in the
different units and services of the country, but for this it is essential to change from a quality based on
results to a quality based on processes, or an intelligent management system with the incorporation of
artificial intelligence.
Recibido: 30 de marzo de 2024
Aceptado: 13 de junio de 2024
DOI: 10.35485/rcap86_3
The future is today, in the provision of
quality nephrological health.
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Hablar de calidad es hablar de un tema diario
en muchos ámbitos hoy en día, pero, aunque
se mencione, no es algo que entendamos a
ciencia cierta, comprender que es calidad es
fundamental para poderla aplicar.
Velasco (2015) define la calidad “como
el conjunto de propiedades y características
de un servicio que le confieren la aptitud para
satisfacer las necesidades implícitas o explícitas
de sus clientes” (p.1387). Si bien existen
múltiples definiciones alrededor de la palabra,
calidad hace referencia a una característica del
producto, proceso o servicio.
Existen algunas consideraciones
importantes respecto al término calidad, no es
sinónimo de lujo o de complejidad, no es gastar
más, sino que significa lo consumido tiene un
cierto grado de excelencia, y es la promesa de
la organización para garantizar su producto o
servicio e incluso que será aún mejor. (Quintero
et al., 2021)
Dentro de toda organización calidad
permite hacer no solo un uso racional de los
insumos, permite optimizar procesos, mejorar
la prestación del servicio al cliente y permitir
una mejora continua para que la empresa este
en constante descubrimiento del medio interno
y externo y se adapte a las necesidades y
problemas de manera adecuada.
Si bien el sector salud podría considerarse
una empresa prestadora de servicios, su
enfoque humanista y búsqueda de labor social,
genera dificultad al verla solo como empresa;
la implementación de un sistema de gestión de
calidad en las instituciones dirigidas al sector
salud permitirían reducir la gestión empírica,
fortalecer el trabajo en equipo, buscar estrechar
la relación médico paciente, la productividad
y el optimizar el uso de los recursos, en la
práctica su implementación presenta una serie
de dificultades, máxime si dividimos esto en el
sector público y privado.
La nefrología es una especialidad
enfocada en la atención del funcionamiento de
los riñones, los pacientes pertenecientes a esta
especialidad presentan una serie de problema
en la eliminación de las toxinas que usualmente
saldrían por la orina, acumulándose en sangre y
presentando una serie de complicaciones que
le conferirían un aumento en la morbimortalidad.
Para reducir los síntomas provocados
se emplea una técnica de eliminación de
tóxicos como son las terapias de soporte renal
intermitente (TSR) (hemodiálisis (HD) y diálisis
peritoneal (DP)) o permanente (trasplante renal
(TR)).
La terapia de HD consiste en la eliminación
de toxinas al purificar la sangre que atraviesa
un filtro extracorpóreo, si bien existen clínicas
y hospitales privadas que ofrecen la terapia, en
Costa Rica el principal prestador del servicio
es por medio de la Caja Costarricense del
Seguro Social (CCSS), entendiéndose de salud
pública; sin embargo, no existe una regulación
institucional de la calidad que valide los procesos
de la atención de los pacientes de las unidades
de hemodiálisis del país.
La CCSS es el ente prestador de servicios
de salud pública en el territorio costarricense, está
conformada por un conjunto de establecimientos
de salud organizados por regiones y un sistema
de piramidal de niveles de atención; con distintos
grados de complejidad y capacidad resolutiva,
interrelacionados entre sí, articulados de forma
vertical y horizontal, cuya complementariedad
asegura la provisión y continuidad de un conjunto
de servicios en salud destinados a satisfacer
necesidades y demandas de la población, así
mismo incrementar la capacidad operativa de
la Institución. (Caja Costarricense del Seguro
Social, 2016)
Los establecimientos de salud y
dependencias de la Institución operan bajo un
modelo de redes, donde encontraríamos en la
base a los equipos básicos de atención integral
en salud (EBAIS) que conformarían el primer
Introducción.
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nivel de atención, estos estarían adscritos a un
área de salud donde usualmente encontramos
una clínica y/o un hospital periférico; estas
unidades pertenecen a una región de salud
donde encontraríamos un hospital regional,
tanto las clínicas como los hospitales periféricos
y regionales conformarían el segundo nivel
de atención y a los cuales serían referidos los
pacientes del primer nivel; finalmente en el
tercer nivel están los hospitales nacionales y
especializados donde normalmente hallaremos
a los pacientes de casos complejos que no se
pudieron resolver en los niveles inferiores, la
comunicación entre los diferentes niveles se
desarrolla por medio de un sistema de referencia
y contra referencia entre las distintas unidades.
En el caso del Hospital San Juan de Dios
(HSJD), es uno de los hospitales centrales,
atendiendo los pacientes referidos de la región
central sur y brunca, y es uno de los centros
donde se ofrece la terapia de HD.
Para la realización de la terapia de HD
es necesaria la conexión entre el paciente y
la maquina mediante unos dispositivos como
serían: los catéteres de alto flujo o catéteres
venosos centrales, las prótesis vasculares o
bien, las fistulas arterio venosas; a lo que en
conjunto llamaremos accesos vasculares.
Un error en la realización de los procesos,
como podríamos mencionar una mala
manipulación del acceso vascular durante la
atención del paciente conlleva a la presencia
de complicaciones tales como infecciones, la
pérdida de accesos vasculares, el sangrado
e incluso el agotamiento de los accesos con
imposibilidad de la realización de la terapia
dialítica; generando impacto no solo a nivel
económico de la seguridad social sino en la
salud directa del paciente.
Está claro que las complicaciones de
los accesos vasculares son esperables en
toda unidad de hemodiálisis, aunque sigue
intentando conseguir una reducir el número de
complicaciones a cero o lo más cercano posible
(Ibeas et al., 2017), esto mediante a la formación
y experiencia del personal indispensable para
la realización de la TSR, principalmente estaría
a cargo de la atención directa del paciente
el personal de enfermería que labora en las
diversas unidades, se busca unificar criterios
y estandarizar procesos que permitan no solo
controlar complicaciones sino comparar entre
las diversas unidades del país.
Por tanto, surge una necesidad en
particular por parte del personal de enfermería
quien requiere que sea un personal de tipo
especializado, que requiere cierto nivel de
experiencia y una curva de aprendizaje
adecuada; ésta puede perderse con el tiempo o
al realizarse de manera descuidada, automática
o rutinaria; pero se ve más notoriamente a la
hora del recambio del personal de la unidad por
diferentes situaciones tales como enfermedad,
aislamiento, vacaciones o rotaciones periódicas.
Normalmente el margen de error en las
diversas unidades de HD es mínimo, según
Rojas (2012) los determinantes de calidad para
la sociedad española de nefrología (SENEFRO)
y de la sociedad americana de nefrología
(ASN) en sus guías de calidad (KDIGO por sus
siglas en inglés) refiere que el porcentaje de
infecciones anuales debe ser menor a un 40
% para pacientes con catéter y menor a 1 %
en pacientes con Fístula arterio venosa (FAV),
la tasa de trombosis de los accesos vasculares
debe de ser menor a 0,25.
La CCSS maneja una política de calidad
basada en resultados y no en procesos,
debido a esto, la forma de la determinación
de los problemas no es tan factible, aunque
se presenten las complicaciones, no es
tan importante el coste de la atención de
la complicación siempre y cuando se siga
manteniendo la terapia dialítica en los pacientes.
Por tanto se hace una revisión con el
objetivo de determinar las oportunidades de
mejora en la atención de los pacientes de una
unidad de hemodiálisis de la CCSS; el articulo
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intenta identificar los errores presentados de los
procesos de atención en la manipulación de los
accesos vasculares de los pacientes, para definir
la atención de estos; determinar las causas de
los errores de los procesos de atención en la
manipulación de los accesos vasculares de los
pacientes, para control y prevención de estas
y describir las complicaciones derivadas por
los errores de los procesos de atención en la
manipulación de los accesos vasculares de los
pacientes, para identificar las complicaciones
más úsales y dar prevención de estas; asociando
estadística local de la unidad del HSJD.
Para la investigación se utilizará un
estudio de tipo cualitativo retrospectivo,
mediante la determinación de recolección de
datos de tablas, registros, encuesta cerrada
a los enfermeros especializados del proceso y
la observación directa; las principales técnicas
aplicadas para la ejecución del análisis de
evaluación son de corte cualitativo
Implantación de un sistema de Gestión
de Calidad
Un Sistema de Gestión de la Calidad (SGC) incluye
y aprovecha una variedad de estrategias para el
cumplimiento de las metas propuestas por la
organización con el objetivo de mantenerlas en
el tiempo, mediante la incorporación de estas
como cotidianidad dentro de la organización
(Inga-Berrospi y Arosquipa Rodríguez, 2019).
La implantación de un SGC presenta
una serie de beneficios como podrían ser la
sistematización y la estandarización de los
procesos, la maximización de los recursos, la
reducción de costes por errores, la mejora de
las relaciones con los proveedores y el aumento
de la satisfacción del cliente (Velasco, 2015). En
un sentido más practico permite impactar en la
atención del usuario mejorando su percepción,
así como la reducción de las complicaciones
previstas y de los costes surgidos por éstas.
Los SGC se basan en el uso eficiente,
eficaz y efectivo de los recursos, en el caso
concreto de Salud Pública, de unos años a
esta parte también se ha acentuado su uso, no
obstante, en ocasiones que no se distingue si se
está hablando exactamente de algo eficiente, de
algo eficaz o si los términos se están utilizando
como si fueran sinónimos (Bouza Suárez, 2000).
Si bien en un sentido práctico la diferenciación
no presenta mayor beneficio, esto es diferente
cuando se utiliza para la elaboración de políticas
públicas o de mediación de coste económico.
Entonces desde un punto de vista integral
el SGC permite ser efectivos, basados en la
percepción del cliente o el paciente al contexto
clínico; pero además ser eficiente y eficaz
basados en las características de la organización
publica que incorpore este sistema dentro de
su entorno; por lo que para el sector salud
buscamos ser eficientes, eficaces y efectivos.
Pero ¿por qué si existen tantos beneficios
del SGC en el sector salud no se ha logrado la
estandarización e implementación en todos los
centros de salud a nivel mundial?
Calidad en el Sector Salud
Avedis Donabedian define a la calidad en el
sector salud de la siguiente manera: “Calidad
de la atención es aquella que se espera que
pueda proporcionar al usuario el máximo y
más completo bienestar después de valorar el
balance de ganancias y pérdidas que pueden
acompañar el proceso en todas sus partes”.
(Velasco, 2015, p.1387)
La OMS define la calidad asistencial de la
siguiente forma:
la calidad de la asistencia sanitaria es
asegurar que cada paciente reciba
el conjunto de servicios diagnósticos
y terapéuticos más adecuado para
conseguir una atención sanitaria óptima,
teniendo en cuenta todos los factores y los
conocimientos del paciente y del servicio
médico, y lograr el mejor resultado con el
mínimo riesgos de efectos iatrogénicos y
la máxima satisfacción del paciente con
el proceso. (Organización Mundial de la
Salud, 2021)
Si bien es cierto, la definición de la calidad
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en salud es algo factible, su implementación
está asociada a una serie de dificultades que
no ha permitido las normas generalizadas de
implementación, principalmente por el hecho
de que la salud es un concepto más abstracto
y difícil de precisar.
Sin embargo, se sabe que la seguridad
del paciente es un elemento articulador de las
diferentes dimensiones de la calidad de los
servicios sanitarios; la seguridad es la base
sobre la cual se construye el resto de las
dimensiones de la calidad; su ausencia afectaría
negativamente y su mejora es una de las líneas
estratégicas de actuación en salud.
La Organización Mundial de la Salud
(OMS) (2021) define la seguridad del paciente
como la ausencia o reducción, a un nivel mínimo
aceptable, del riesgo de sufrir daño innecesario
en el curso de la atención sanitaria. En esta
definición es importante indicar que el concepto
de “nivel mínimo aceptable” refiere al nivel de
conocimiento actual, a los recursos disponibles
y al contexto en el cual se produce la atención
frente al riesgo de no tratamiento o de recibir
tratamiento alternativo.
La publicación tipo reporte del Instituto de
medicina que Estados Unidos presenta como
título “Es de humanos Errar” (“to Err is Human”)
estima que 98 mil personas al año mueren por
errores médicos previsibles, estos datos son
similares a los encontrados en países como
Canadá, Australia, Nueva Zelanda o Inglaterra.
(Portela, 2018)
En España y en Latinoamérica, los
estudios más importantes sobre la seguridad
en la asistencia sanitaria son los realizados
por el equipo de Aranaz; en el 2005, estos
autores publicaron el estudio Eneas 6 sobre
eventos adversos en los hospitales de España
y se encontró una incidencia de eventos
adversos (EA) del 9,3 %; en este caso la tasa de
eventos evitables fue del 42,6 % y de aquellos
relacionados con la muerte del 3,5 % del total.
(Portela, 2018)
En 2011, el equipo de Aranaz publicó el
Estudio Ibeas, sobre prevalencia de los eventos
adversos en hospitales de Argentina, Colombia,
Costa Rica, México y Perú; la prevalencia de EA
encontrada fue del 10,5 %, varió desde 7,7 %
hasta 13,1 % entre los distintos países, cerca del
59 % de los EA fueron considerados evitables;
el 19,8 % fueron considerados graves, es decir
causaron muerte o daño que permaneció al
alta o necesitó cirugía para corrección. (Portela,
2018)
Uno de los problemas es que existe una
confusión entre los términos de experiencia,
percepción y satisfacción, cuando se habla
en calidad de atención en salud, la mayoría
de los estudios utilizan la satisfacción en
virtud de la percepción del paciente, esto le
otorga validez, pero reduce la consistencia y la
reproducibilidad de los resultados necesarios
para la estandarización en la práctica mundial
(Pedrini, 2019).
Se debe por tanto integrar la satisfacción
al cliente con otros parámetros objetivos a
razón de tener ambas características en la
implementación de la calidad en el sector salud;
escuchar sobre la necesidad de un sistema
de gestión de calidad, valorar la satisfacción
del cliente, prestar atención en el adecuado
control de los procesos y obtener certificaciones
externas prestan especial atención hoy en día en
el ámbito empresarial.
La regulación, la acreditación o la
certificación de los servicios de salud favorece la
atención adecuada de estos servicios, en efecto
optimiza el recurso humano presente y permite
una distribución económica conveniente para
los objetivos planteados.
Contribuir a la mejora del desempeño y
la gestión de los recursos humanos del sector
salud fortaleciendo sus competencias resulta
clave para asegurar la calidad en la prestación
de servicios de salud, ya que la capacitación es
fundamental en la prestación de la calidad, pues
se facilita un aumento en el nivel de conocimiento
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Control en un Sistema de Gestión de
Calidad en Salud
El control de la calidad asistencial es un proceso
al cual los profesionales de la sanidad en
general y los profesionales de la nefrología en
particular, no permanecen ajenos. La Sociedad
actual exige, no solamente buenos actos, sino
que además demostrarlos; aun cuando no es
suficiente un control más o menos subjetivo de la
calidad de la asistencia, sino la incorporación de
cambios generadores de una verdadera cultura
de calidad. (Alcázar, 2008)
Se deben establecer indicadores clave
del desempeño para calibrar las acciones y
los eventos que desembocan en un resultado,
por lo tanto, debe definirse la frecuencia
de evaluación. Cuando se establezcan los
indicadores clave del desempeño, conviene usar
un método cuantitativo siempre que sea posible,
también definir numeradores y denominadores
adecuados. (Organización Mundial de la Salud,
2021)
Por otra parte, la forma de recolectar
la información ha sido una de las principales
limitantes en la evaluación de la calidad en
medicina, pero la digitalización y los avances
tecnológicos ha permitido el intercambio de
datos clínicos y económicos entre diversos
países o entre centros de salud destinados a una
atención especializada, por ejemplo el paciente
en diálisis, sin embargo dispone de herramientas
tanto electrónicas para la evaluación de la
satisfacción como las necesidades del paciente,
a saber apenas se ha comenzado a trabajar.
(Schick, 2017)
La recopilación de medidas de resultado
electrónicas informadas por el paciente (ePROMs
por sus siglas en inglés) ha sido un método
innovador utilizado para obtener mejor la
información del usuario del servicio, el uso de la
herramienta podrá, a futuro, facilitar estandarizar
la información entre diversas unidades, de manera
esta se recopilará de manera más homogénea,
en otras palabras, facilitará la realización de
estudios con la recopilación de datos obtenidos.
(Guerraqui, 2021)
Es necesaria la integración de escalas de
calidad para determinar la calidad de vida, la
satisfacción y los parámetros clínicos, de tal
manera el concepto de calidad se estratifica de
forma adecuada. (Mansouri, 2020)
Se debe por tanto buscar una mejora en
la forma de digitalización de la información, que
además sea compatible con bases de datos
internacionales y a la vez tenga accesibilidad para
la interpretación y se traduzcan en elementos de
acción de cambio, para ello la cuarta revolución
industrial podría ser la base en alianza a la
inteligencia artificial para sopesar el problema en
el control en el sector salud.
Sesgos de Calidad en el Sector Salud
Si se basa solo en la satisfacción que el usuario
manifiesta presentaría una serie de inconvenientes,
los cuales sesgan los indicadores de calidad
esperados, un ejemplo de esto se determina en un
estudio realizado para determinar la preferencia de
los usuarios de un servicio de cirugía, los pacientes
preferían consultar con aquellos profesionales
que tuviesen mayor reputación, sin consultar
las estadísticas disponibles de manera gratuita
sobre la tasa de éxito y de complicaciones de las
cirugías realizadas por estos, o sea se consultaba
al más famoso pero no necesariamente al mejor.
(McNelis y Castaldi, 2014) (Synan, 2021)
Otro punto importante es que los pacientes
pueden no expresar su insatisfacción por los
servicios recibidos por miedo a las represalias
del tema desarrollado, sin embargo de la mano
es requerido un cambio en la mentalidad y facilitar
un sentido de pertenencia en los trabajadores.
(Inga-Berrospi y Arosquipa Rodríguez, 2019)
Se debe tener entonces claro que se debe
incluir a la calidad dentro de toda organización
del sector salud, debe ir enfocado en la seguridad
y atención del usuario; y su evaluación debe
contar con parámetros de satisfacción mas no
debe basarse exclusivamente en ello y deberá
buscar indicadores acordes.
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que pudiesen recibir a expensas de su opinión
o criterio de la situación, piensan que si dan su
opinión podrían recibir castigos, mala atención
o no recibirla del todo; o bien porque sienten
empatía con los proveedores de la atención de
salud brindada. (Beattie et al., 2014)
Muchos estudios han identificado que
los errores más usuales de calidad en la
administración hospitalaria son los relacionados
con los problemas de exactitud, la generación
de problemas de credibilidad, las consistencias
y las divisas.
La identificación sistémica de los
problemas que afectan a la calidad de la
información administrativa hospitalaria facilitaría
el acceso a la identificación de las causas y
sus correcciones, por ende, disminuirían los
problemas anexos como financiero (disminución
de costes), epidemiológicos e investigación de
los servicios de salud. (Carvalho, 2021)
Otro problema es el estado anímico del
paciente y/o de la influencia de los cuidadores
sobre el grado de satisfacción, esto puede influir
en los resultados que el usuario o el cuidador
genere durante la evaluación, por ejemplo, el
estilo de vida, las experiencias previas con los
sistemas de salud, la estabilidad de los servicios
de salud, la sensación del seguimiento brindado
al paciente, entre otros. (Azam, 2021)
Por tanto, la incorporación de indicadores
que sustenten la calidad experimentada en
el cuidado hospitalario o en el sector salud
es un reto a nivel mundial, y a la vez lo son la
medición de un sistema simple que capture las
diversas facetas, las metas de los pacientes y
los complejos sistemas modernos de salud.
(Grangé et al., 2013)
La calidad de los sistemas de salud debe
estar centrada no solo en los parámetros clínicos
usuales, debe incorporarse otras perspectivas
importantes para los pacientes como seria la
percepción o satisfacción del usuario al servicio,
generando la incorporación de parámetros
Calidad en Nefrología
Según datos de la Organización Panamericana
de la Salud, aproximadamente el 10% de la
población mundial padece de enfermedad renal
crónica en alguno de sus estadios. (Organización
Panamericana de la Salud, 2021)
La enfermedad renal crónica (ERC) es una
patología cada vez más prevalente, ya sea porque
ha mejorado su detección, sino porque se ha
mejorado el control de patologías infecciosas y
crónicas aumentando la expectativa de vida que
permite el desarrollo o diagnóstico de patología
renal en la población.
Con forme progresa la enfermedad se
van evidenciando más síntomas sugeridos de
la acumulación de tóxicos en el organismo que
deberían eliminarse por la orina, para evitar estos
problemas se requiere de la eliminación por
medio de técnicas llamadas diálisis (hemodiálisis
(HD) o diálisis peritoneal (DP)), estas idealmente
son terapias puentes hacia una terapia definitiva
como lo sería el trasplante renal (TR).
La ERC es una enfermedad de alto impacto
económico para la sociedad, no solo desde el
punto de vista de los costes de la terapia de
soporte renal (TSR), sino además los años de
vida perdido por mortalidad y por discapacidad;
en cualquier caso, mantener la sobrevida,
así como la calidad de vida del paciente es
fundamental en la especialidad.
La HD es una técnica de depuración
extracorpórea de la sangre que suple
parcialmente las funciones renales de excretar
agua, solutos (tóxicos) y de regular el equilibrio
ácido-básico y electrolítico; sin embargo, no
suple las funciones endocrinas ni metabólicas
objetivos (clínicos) y subjetivos (percepción del
usuario o de los cuidadores), haciendo que esto
forme verdaderos parámetros de calidad globales,
sin embargo, la medición de esta experiencia del
paciente para el sistema de salud es todo un reto
que pudiese solventarse con el advenimiento de
la inteligencia artificial en el sector salud.
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renales; es un proceso lento realizado cuando
se conecta el enfermo a una máquina durante
aproximadamente 4 horas, 2 o 3 veces por
semana. Además, señalan que el tratamiento de
diálisis implica ingerir a diario una gran cantidad
de medicamentos, seguir una dieta restringida
en líquidos y alimentos. (Pereira y Boada, 2016)
La HD es la forma de diálisis más común a
nivel mundial con una prevalencia del 89 %, sin
embargo, este valor puede cambiar según las
características de cada país, en Costa Rica por
ejemplo la DP es la TSR más utilizada debido a
la comparación de costes entre las terapias.
Para la realización de la HD se requiere de
un acceso para la conexión entre el paciente y
la máquina, que se llamará el acceso vascular.
El tipo específico de acceso vascular elegido
para la HD es una decisión centrada en el
paciente, tiendo como posibilidades las fístulas
arteriovenosas (FAV), que es el método preferido
ya que se asocian con las tasas más bajas de
complicaciones y tienen una mayor durabilidad
a largo plazo; los injertos arteriovenosos (IAV) y
los catéteres venosos centrales (CVC), según la
preferencia del paciente, las comorbilidades y la
esperanza de vida. (Arasu, 2022)
Por sí misma la HD requiere la determinación
de ciertos estándares para garantizar que
se obtenga una sesión de diálisis adecuada
(Sociedad Española de Nefrología, 2021), como
seria la calidad del agua o liquido de diálisis
que se utiliza en cada sesión, misma que debe
ser medida y reportada de manera mensual
o quincenal, otra seria el estado del acceso
vascular, así como los parámetros bioquímicos
de adecuación de la terapia son ejemplos de
datos clínicos que usamos de parámetros de
calidad en la terapia.
Un acceso vascular en funcionamiento
es un determinante importante del bienestar,
la supervivencia de los pacientes de HD y se
lo conoce como la "línea de Vida" y el "talón
de Aquiles" de la hemodiálisis. La disfunción
del acceso vascular es una causa importante
de morbilidad y mortalidad en pacientes de
HD y representa entre el 20 % y el 30 % de
los ingresos hospitalarios anuales. En varios
talleres de investigación realizados en Australia
y Norteamérica, se consideró la mejoraría en los
resultados del acceso vascular son una prioridad
crítica por parte de los pacientes, cuidadores
y profesionales de la salud. Por lo tanto, las
estrategias que previenen la falla del acceso a la
HD son necesarias para mejorar los resultados
de los pacientes y la atención médica. (Vicelli et
al., 2017)
Es tal la importancia del acceso vascular
que sociedades como la KDIGO o la sociedad
española de nefrología establecen algunas
pautas de calidad en relación con el acceso
vascular, en tales casos se definen algunos
parámetros como tasas de infecciones,
trombosis y disfunción de los diferentes accesos
vasculares.
En el caso de las infecciones en FAV
existe una diversidad de objetivos y de forma
de expresión de la calidad como seria el número
de infecciones de FAV nativa. Las guías KDIGO
establecen como objetivo una infección < 1 %
en FAV nativas y < 10 % en FAV protésicas.
Gruss et al aportan valores entre el 0,86 y el 8,13
%, respectivamente. Otras publicaciones como
la de Stevenson muestran una tasa de infección
de forma conjunta para FAV nativas y FAV
protésicas de 2,53 episodios de infección/1.000
días. Las guías canadienses establecen como
objetivo una tasa de infección de 0,01 episodios
por paciente/ano en riesgo para las FAV nativas
y de 0,1 episodio por paciente/año para las FAV
protésicas. (Eknoyan et al., 2013) (Ibeas et al.,
2017)
Para las infecciones de Catéteres
Tunelizados la sociedad española de nefrología
establece según los datos de estudios que
se extrapolan, un estándar aceptable de
infecciones; así como un numero aceptable
para las Trombosis FAV. Si bien las guías clínicas
establecen, en general, una tasa de trombosis
máxima de FAV nativas de 0,2; en diversas
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Revista Centroamericana de Administración Pública, (86) Enero / junio 2024
Sistemas de Gestión de Calidad en
Nefrología
La implementación de un SGC en una unidad
de hemodiálisis se vería justificado por cuanto
existe la necesidad de definir procesos que
optimicen la realización del trabajo, permitan la
reducción del tiempo y las complicaciones de
los procedimientos, para ofrecer una atención
de calidad al paciente usuario del servicio
y que garantice una terapia dialítica la cual
cumpla con estándares adecuados para este
fin; además de la reducción de costos por las
complicaciones surgidas de sub dializancia o
en el acceso vascular.
La valoración de la calidad en nefrología,
al igual que como se ha mencionado para el
sector salud, va más allá de ver a los indicadores
solo como una valoración de conceptos
clínicos y debería de incluir una valoración de
la satisfacción global del paciente, pero como
se ha mencionado, si la estandarización de
los indicadores médicos representa ya una
dificultad técnica, la realización de indicadores
con parámetros subjetivos presentan un reto
aún mayor. (Hall, 2018)
En un estudio de población adulta
mayor en hemodiálisis en donde se les pidió
la evaluación de la calidad en virtud de la
satisfacción global, considerados parámetros
clínicos y no clínicos, los puntos más importantes
para la satisfacción de los usuarios fueron la
comida, la atención médica y de enfermería, por
otra parte en este estudio la percepción de la
calidad fue determinada más por los parámetros
de satisfacción del cuidado hospitalario que por
los definidos por criterios clínicos de calidad en
los usuarios. (Raftopoulos, 2003)
En varios estudios de calidad en los
servicios de nefrología se demuestra que el
seguimiento simultáneo de varios indicadores
de calidad y la consecución de logro de
los objetivos establecidos, se asocian con
mayor supervivencia, menor necesidad de
hospitalización y menores costes en las unidades
de hemodiálisis, sin embargo, la estandarización
de los indicadores no está bien definido para los
diversos servicios de nefrología. (Rocco, 2006;
Rojas, 2012)
En diferentes estudios de calidad en
los servicios de nefrología, los pacientes
que consiguieron estar en meta con los
indicadores presentaron una mejoría en la
sobrevida del paciente, disminuyeron además
los requerimientos de hospitalización y en
los pacientes hospitalizados presentaron
una reducción de los días internados y los
costos asociados, ante esto los estándares
principalmente utilizados para valorar la calidad
en la especialidad son criterios principalmente
clínicos, esto ha sido uno de las principales
críticas de la evaluación de calidad actual y
ha motivado un cambio en el paradigma de la
búsqueda de criterios diversos para valorar otro
enfoque (Bagasha, 2020; Drzdz, n.d.; Hasan,
2021; Nordyke, 2020; Pladys, 2016; Plantinga,
2007; Silver, 2015).
En algunos estudios, principalmente
de tipo de metaanálisis, los problemas más
usuales, desde el punto de vista de gestión
administrativa en los servicios de hemodiálisis,
fueron principalmente de índole de afección de
publicaciones de España se identifica una tasa
de trombosis mucho más baja: entre 0,03 y
0,10; por este motivo ha considerado que tal
estándar no está bien dimensionado y se ha
valorado establecerlo en 0,15. (Ibeas et al.,
2017)
En el caso de las Disfunción de catéteres
tunelizados las guías KDIGO sugieren un
porcentaje de disfunción del 5 %.(Eknoyan et
al., 2013)
Si bien existen parámetros clínicos ya
bien establecidos, no hay parámetros de la
parte del paciente determinados dentro de la
determinación de calidad en nefrología, pero
si se denota la importancia de los accesos
vasculares para la sobrevida y calidad de
vida del paciente por lo que su prevención es
fundamental en las diversas unidades.
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personal, problemas implicados en las guías de
uso y consenso, relacionados con herramientas
de fuentes de información y de proveedores
de salud.(Burdick y Dhillon, 2020; Dixon, 2021;
Jordan et al., 2021)
Llama la atención como los objetivos
y los estándares marcados en los países son
diferentes para el mismo proceso asistencial,
por ejemplo, las guías de accesos vasculares
de la SEN recomiendan que el 80 % de los
pacientes prevalentes en hemodiálisis tengan
una fístula arteriovenosa, mientras tanto las
guías K/DOQI establecen en más de un 40 %
dicho objetivo y en Canadá el objetivo es > 60
%. Esta variabilidad resulta, de algún modo,
más fácilmente comprensible cuando se trata
de diferentes países. Sin embargo, se ha
comprobado que la variabilidad existe incluso
entre centros del mismo país. (Rojas, 2012)
El personal de enfermería es indispensable
en la percepción de calidad de los diversos
servicios de nefrología, no solo en la
manipulación del acceso vascular, sino que,
influyen directamente en la satisfacción del
usuario, por lo tanto, un personal de enfermería
más humanista se ha asociado con una mejoría
de la calidad de vida de los pacientes, de la
satisfacción del usuario y de seguridad en el
paciente. (Delmas, 2018)
Durante la pandemia COVID 19, muchos
pacientes que requerían terapia de soporte
renal presentaron cuadros ansiosos al tener
que ingresar a los diversos centros de atención
para la realización de la terapia de soporte,
ante tal escenario, la figura de enfermería fue
crucial para el abordaje de los pacientes en las
diferentes unidades, en un estudio realizado
sobre el manejo de las emociones negativas
(ansiedad/depresión) en las unidades de diálisis
durante la pandemia se determinó que la
relación paciente – enfermería mejoró la calidad
de vida y las complicaciones relacionadas, esto
evidenció el papel fundamental del personal de
enfermería en la atención de los usuarios y su
relación con la calidad. (Zhang, 2021)
El concepto de calidad en los pacientes
con ERC estadio 5 no es solo un parámetro
influyente en calidad de vida, paralelamente
repercute directamente en indicadores clínicos,
a saber, la mortalidad y la hospitalización, por
su parte en un estudio de un centro de salud
en Estados Unidos relacionado con pacientes
adultos mayores en terapia dialítica, la calidad
mejoró el pronóstico de la sobre vida y la
reducción de futuras hospitalizaciones.
En un estudio control sobre el
empoderamiento en los pacientes que se
encontraban en terapia de hemodiálisis
demostró que los pacientes organizados en
grupos de empoderamiento presentaron una
mejoría en los parámetros de auto eficacia, en
los signos clínicos, mejor control de parámetros
hemodialíticos y mejoría en la calidad de vida,
esto implica que la percepción del paciente
sobre su enfermedad influye directamente en
indicadores de calidad. (Moattari et al., 2012)
La opinión y estado de los familiares
o cuidadores de los pacientes con ERC
en hemodiálisis influye directamente en la
satisfacción percibida por el paciente, en un
estudio realizado sobre la relación entre la
calidad de vida con cuidadores con un alta carga
de cuido demostró que aquellos cuidadores con
una carga alta pueden influir de forma negativa
sobre la calidad de vida de los pacientes, incluso
existe evidencia de cómo la esperanza de los
cuidadores guarda una relación directa con la
calidad de vida de los pacientes. (Jafari, 2018)
Alcanzar la satisfacción del usuario
repercute directamente sobre el manejo, en
especial en pacientes con patologías crónicas,
se ha visto como los pacientes quienes tienen
una mejor adherencia a los tratamientos son
aquellos que presentan un mayor incremento en
la determinación de la satisfacción; un ejemplo
de esto fue un estudio realizado en Arabia
Saudita sobre la percepción de la calidad de
vida en una población de usuarios de HD, uno
de los datos más relevantes del estudio fue la
conceptualización de calidad de vida en servicios
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de salud, la ausencia de la internalización de este
genera importantes sesgos de información, sin
embargo los datos arrojados sugieren que las
condiciones de vida influyeron directamente en
los resultados. (Saleem, 2021)
La mejoría de la calidad conlleva a una
mejor utilidad en los recursos y disminución
de costes, en los centros de salud de Estados
Unidos, los pacientes dependientes de diálisis
representan el 1 % de la población y sus costos
médicos rondan entre el 6 % y el 7 % de los
gastos de la población adscrita, por lo tanto a
nivel mundial se calcula que la ERC en estadio
terminal consume el 5 % del total anual destinado
para los sistemas de salud, por esto desde el
2012 se ha puesto en marcho un programa que
incentive la calidad en pacientes con ERC en
estadios avanzados. (Portela, 2018)
En Estados unidos se presenta la
evaluación del consumidor de hemodiálisis
en el centro de proveedores y sistemas de
atención médica (ICH CAHPS por sus siglas
en inglés In-center Hemodialysis Consumer
Assessment of Healthcare Providers and
Systems), su incorporación y medición ha
favorecido a mejorar la experiencia de los
pacientes con hemodiálisis y determinar un
impacto económico en los centros en donde se
ha implementado. (Dad, 2018)
Por consiguiente, la satisfacción en
calidad de salud requiere un equilibrio ente
la expectativa del usuario y de los diversos
parámetros clínicos esperados para la población
a tratar; y la implementación de un SGC seria
crucial no solo para mejorar la calidad de la
atención, sino para la reducción de costes, de
las complicaciones y la mejoría en la adherencia
en el paciente.
Situación actual en la unidad de
hemodiálisis del Hospital San Juan de Dios
Para el periodo de estudio 2022 se contaba
con 5 enfermeros en la unidad para atención
directa al paciente, una enfermera quien funge
el puesto de coordinadora de las unidades de
diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal), quien
pese al puesto de coordinación colabora también
con la atención directa de los pacientes, cuenta
con 5 auxiliares de enfermería y 4 asistentes de
pacientes, en el presenta análisis solo se utilizara
información derivada del personal de enfermería
formal, pues son quienes se encargan de la
manipulación de los procesos relacionados con
el acceso vascular y la atención directa durante
la terapia de diálisis .
La unidad cuenta con un manual de
funciones claros del personal de enfermería, si
bien se mencionan las funciones de enfermería
general, no hay una identificación de los procesos
de la unidad de diálisis de manera formal, si
existe un manual de procesos institucionales, sin
embargo, no contempla los procesos dentro de
las diferentes unidades de diálisis; por tanto, se
carece de un manual de procesos en la unidad
de hemodiálisis.
Se aplica una encuesta (ver cuadro 1 y
gráfico 1) basada en la norma ISO 9001 a los
enfermeros responsables de la atención directa
en el proceso de conexión y desconexión de la
sesión de HD y, por ende, de la manipulación
del acceso vascular, por cuanto en el contexto
de falla del acceso, seria parte importante para
determinar si la complicación o pérdida del
acceso vascular estaría en relación o no por
error humano, en total se aplicó la encuesta a
los 6 enfermeros de la atención directa; si bien
la coordinadora de la unidad de HD pese a su
puesto también presenta una atención directa,
no se incluyó dentro de la realización de la
encuesta, dado su papel también administrativo
que dificulta saber la proporción de la labor de
atención directa al usuario.
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Tabla 1.
Resultado en porcentaje de la encuesta al personal de enfermería (cliente interno)
de la unidad de hemodiálisis del HSJD.
Se realiza seguimiento y revisión de la información a lo interno o externo
de la unidad
Se satisface las expectativas del usuario en cada atención
Mantiene un sistema de mejora continua, basado en la retroalimentación
de los errores cometidos en la unidad
Se presenta un manual de proceso definido
El manual de procesos es conocido por todos los miembros de la
unidad
Se da un refrescamiento de la información de manera periódica
En caso de presentar una complicación con un paciente se realizará un
reforzamiento de las técnicas:
Existe una medición de tiempos de respuesta de cada personal para
con la atención de los usuarios
Existe un rol de distribución de trabajo
Se maneja un informe estadístico de las complicaciones derivadas de
la atención del usuario
La información brindada por la jefatura es adecuada para la realización
de sus funciones
Existe la prevención basada en riesgos
Se conoce la política de calidad de la unidad
Hay una medición de los resultados de las sesiones de diálisis
En caso de que existiese la medición de los resultados la periodicidad
en que se miden es adecuada
50
100
100
50
33
17
83
17
100
33
100
50
66
33
33
50
0
0
50
66
83
17
83
0
66
0
50
33
66
66
Nota. Elaboración Propia
Parámetro Para Evaluar SÍ
%
NO
%
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Existe mucha disparidad en los resultados
de las encuestas, un ejemplo de ello es que la
mitad de los enfermeros consideran quienes
no se realiza un seguimiento y revisión de la
información a lo interno o externo de la unidad,
dado este resultado impresiona que al menos
la transmisión de la información podría no ser
desarrollada de manera tacita, esto podría
considerarse parcialmente cierto, pues la mayoría
indica no se maneja un informe estadístico de
las complicaciones derivadas de la atención al
usuario, cuando el mismo se registra en una
base de datos por la coordinación; una posible
causa de la disparidad de la información podría
deberse al cambio de personal que ha existo en
la unidad y podría generar que alguno personal
cuante con más información que otros que
tengan menos tiempo.
Algunos puntos fuertes destacan: la
impresión subjetiva del cliente interno es que
se satisface la expectativa del usuario en
cada atención, de igual manera, se mantiene
un sistema de mejora continua, basado en la
retroalimentación de los errores cometidos en
la unidad, existe un papel de trabajo definido y
que la información brindada por la jefatura es
adecuada para la realización de sus funciones.
Llama la atención, aun cuando todos
consideran que se mantiene un sistema de
mejora continua, no todos consideran que
se dé un refrescamiento de la información de
manera periódica o un reforzamiento de las
técnicas en presencia de una complicación del
usuario, ahora bien, aunque se considera que
se satisface la expectativa del usuario, no hay
una medición de los resultados de las sesiones
de diálisis.
Como se indicó previo, la unidad no
cuenta con un manual de procesos formales
desarrollados, sí cuenta con un manual de
funciones o procesos de enfermería que
no detallan los procesos de una unidad de
HD, ahora bien, la mitad de los enfermeros
consideran la existencia de un Manuel de
procesos definidos, aunque la mayoría indica
que este no es conocido por todos los miembros
de la unidad.
Pese a la carencia del manual de procesos
de la unidad, el 50 % de los enfermeros
indicaron la existencia de la prevención basada
en riesgos, sin embargo, esta se basa en el
riesgo operativo surgido, específicamente, de
los procesos documentados y medidos, por
cuanto esta prevención no se estaría realizando
de forma adecuada desde un punto de vista al
menos teórico.
Figura 1.
Resultado en porcentaje de la encuesta al
personal de enfermería (cliente interno) de la
unidad de hemodiálisis del HSJD
Nota. Elaboración Propia
Aunque existen puntos fuertes a nivel de
la encuesta de enfermería, se evidencia la
existencia de una oportunidad de mejora y
que, al menos contemplando la aplicación
de la norma ISO 9001, aun no se encuentra
instaurado un sistema de gestión de calidad en
la unidad de hemodiálisis del San Juan de Dios.
Al considerar la parte de procesos, existe
una deficiencia importante en torno a la unidad
de hemodiálisis, ahora bien, se debe valorar
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la parte de las complicaciones de los accesos
vascular.
Para el año 2022, en la unidad de
hemodiálisis del HSJD se manejaron, durante el
año, un total de 68 pacientes bajo la figura de
hemodiálisis intermitente, en la cual el paciente
ingresa para la realización de su terapia a la
unidad ubicada dentro del HSJD, en esta se
ofrecían para el periodo del estudio, tres turnos
de hemodiálisis los días lunes, miércoles y
viernes, además dos turnos los días martes y
jueves, para el año 2023 se disponen de 3 turnos
de hemodiálisis de lunes a viernes, debido al
aumento de los casos producto del aumento en
espera de trasplante como consecuencia de la
pandemia sufrida en años anteriores.
Sobre la distribución de accesos
vasculares en los pacientes, se distribuyeron de
la siguiente manera: FAVn 23 y CVC 45. Para el
año 2022 presentaron un total de 54 eventos
de complicaciones (ver cuadro 2) dentro de
las que se describen sepsis de catéter de HD,
sepsis de FAVn, Trombosis de FAVn, Ruptura
de catéter de HD, FAVn no funcionantes.
Para comparar por medio de los
diferentes estándares internacionales
sobre las complicaciones previsibles en los
accesos vasculares, se realizará un uso de
la determinación de las fórmulas y análisis
presentes en la Guía Clínica Española del
Acceso Vascular para Hemodiálisis.
Tabla 2.
Complicaciones presentadas por los pacientes
durante el año 2022 en la unidad de hemodiálisis
del HSJD
Complicación
Estándar
Sepsis de catéter
Sepsis de FAVn
Trombosis de FAVn
Trombosis de catéter
Ruptura de catéter
FAV no funcionales
Excelente
Bueno
Razonable
Malo
Muy malo
< 1/1.000
1-2/1.000
3-5/1.000
6-7/1.000
> 7/1.000
días -catéter.
días -catéter.
días -catéter.
días -catéter.
días -catéter.
Total de Eventos en el año
(Números Absolutos)
Valor Unidad
14
1
5
23
3
8
Nota. Elaboración Propia
Infecciones de Catéteres Tunelizados
Para los catéteres tunelizados, la sociedad
española de nefrología establece un estándar
aceptable de infecciones.(Ibeas et al., 2017)
Tabla 3.
Estándar en Infecciones de Catéteres
Tunelizados
Nota. Guía de accesos vasculares de la Sociedad Española de
Nefrología
Para el caso de la unidad de HD del HSJD,
se presentan pacientes quienes presentan
tanto catéteres agudos o temporales, así
como catéteres tunelizados. La cuantificación
de las sepsis o infecciones de los catéteres se
registran de forma global, de tal manera no se
pueden determinar cuántas fueron en catéteres
agudos y cuantos, en catéteres tunelizados, de
igual manera a nivel internacional los pacientes
no suelen mantener por un tiempo prolongado
(mayor a 7 días) un catéter agudo, no se cuenta
con determinación de formula o estándar de
infecciones esperables para estos.
Por cuanto, si bien está claro que los
catéteres agudos presentan un mayor riesgo
de infecciones con respecto a los catéteres
tunelizados, ahora bien, no se puede separar la
información recolectada y no existe comparación
de esta a nivel internacional, por tal razón será
utilizado el valor total del reporte de sepsis
como infecciones de catéteres tunelizados
para estandarizar los resultados, pero con el
entendido que existe un sesgo en la información
de esta.
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Fórmula
Estándar
Trombosis FAV
Disfunción de catéteres tunelizados
Infecciones en Fistulas Arteriovenosas
Numerador: número de bacteriemias
relacionadas con el catéter en pacientes
portadores de CVT en 1 ano × 1.000.
Denominador: número de días totales de CVT
en 1 ano.
Unidades: densidad de incidencia.
–– Excelente: < 1/1.000 días -catéter.
Para indicador de infecciones de catéteres
existe una evaluación excelente teniendo menos
de una infección por cada 1000 días catéter.
Para el caso de la unidad de HD del HSJD se
determinaría
Numerador: 14 000 (14 bacteremias x
1000)
Denominador: 16425 (45 total de
pacientes con CVC x 365)
Total 0,85
Fórmula
Numerador: número de pacientes con FAVn
que presentan infección de la FAV en el año en
estudio.
Denominador: número total de pacientes/año
en riesgo con FAVn en el año en estudio.
Unidades: tasa.
Para el caso de la unidad de HD del HSJD se
determinaría
Numerador: 1 (sepsis de FAVn)
Denominador: 23(total de pacientes con FAVn)
Total: 0,04
Estándar: < 0,01 paciente/año en riesgo.
Existe una diversidad de objetivos y de forma
de expresión de la infección de la Fistula
Arterio Venosa (FAV) nativa. Las guías KDIGO
establecen como objetivo una infección < 1
% en FAV nativas y < 10 % en FAV protésicas.
Gruss et al aportan valores entre el 0,86 y el 8,13
%, respectivamente. Otras publicaciones como
la de Stevenson muestran una tasa de infección
de forma conjunta para FAV nativas y FAV
protésicas de 2,53 episodios de infección/1.000
días. Las guías canadienses establecen como
objetivo una tasa de infección de 0,01 episodios
por paciente/ano en riesgo para las FAV nativas
y de 0,1 episodio por paciente/año para las FAV
protésicas. (Eknoyan et al., 2013; Ibeas et al.,
2017)
Si bien las guías clínicas establecen, en general,
una tasa de trombosis máxima de FAV nativas de
0,2, diversas publicaciones de España muestran
una tasa de trombosis mucho más baja: entre
0,03 y 0,10; por este motivo, ha considerado
que tal estándar no está bien dimensionado y
ha valorado establecerlo en 0,15.(Ibeas et al.,
2017)
Para el caso de la unidad de HD del HSJD
se determinaría
Numerador: 5 (total de trombosis de
FAVn)
Denominador: 23 (total de pacientes con
FAVn)
Total: 0,21
Según el estándar más actualizado de 0,15
el valor de las tasas de trombosis de FAVn para
la unidad es alto comparándolo con estándar
internacionales, específicamente España.
Las guías KDIGO, sugieren un porcentaje de
disfunción del 5 % (Eknoyan et al., 2013)
Fórmula
Numerador: número de CVT disfuncionantes
durante el periodo en estudio × 100.
Denominador: número de CVT de la unidad en
el periodo en estudio.
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FAVn no funcionantes
Un hecho importante de mencionar es que
todos los pacientes disfuncionales presentaron
ruptura parcial o total del catéter que requirió el
cambio de este a nivel del sitio de la conexión
con la máquina de HD, esto por un problema
que impresiona de fabricación del CVC.
El porcentaje de disfunción de catéteres
es alto, comparado con los estándares
internacionales, sin embargo, se hace la
salvedad que fueron producto de problemas
propiamente del catéter.
Durante el estudio se documentó un total
de 8 FAVn no funcionantes, estas se deben
a problemas tales como: estenosis del sitio
de anastomosis arterio venoso, problemas
de desarrollo de la FAVn o profundidad de la
FAVn que impiden la adecuada punción para la
conexión con la máquina de HD.
Dado que en otras partes del mundo el
abordaje de una FAVn se hace rápidamente, no
se encontró estadística sobre el valor adecuado
que debe tener la unidad de HD de FAVn no
funcionantes.
Se encontraron modelos de calidad de
sobrevida de la fistula a los 6 meses, un año
y más de un año de funcionalidad de la FAVn,
posterior al rescate de esta en ausencia de
trombosis, sin embargo, no se podrían realizar
estos índices, pues las FAVn de la unidad
actualmente no se han sometido a cirugía como
procedimiento de rescate de esta.
Se entiende como procedimiento de
rescate a las intervenciones quirúrgicas
vasculares destinadas a mejorar la utilidad de la
Al considerar las causas más probables de
las complicaciones documentadas se podrían
indicar que 43 complicaciones o un 79 % (sepsis
de CVC, sepsis FAV, Trombosis FAV y trombosis
CVC) son derivadas del error humano y un 21
% u 11 complicaciones (FAVn no funcionales y
ruptura de CVC) por un error técnico. Ahora bien,
las trombosis y rupturas de catéter pudieron
haber favorecido procesos infecciosos, sin
embargo, la tasa de infeccioso presentaba un
resultado de excelencia comparativamente con
los estándares españoles.
Existe una discrepancia entre los
indicadores de calidad de las complicaciones:
hay una valoración excelente en infecciones
de CVC, pero presenta una tasa alta en
complicaciones como trombosis de FAVn,
ambas derivadas de error humano, la tasa de
disfunción de catéter es alta, pero estas son
derivadas del error técnico por problemas de
ruptura (parcial o total) del catéter.
A partir de las razones de esta discrepancia
se indica que el proceso de cuidado de limpieza
y esterilidad de los catéteres manejados por
enfermería es muy bueno, por cuanto está
incluido en el manual de procesos de enfermería
general utilizado en la unidad y general para todo
los enfermeros de la CCSS, pero en el caso de
las FAVn al ser un proceso propio de la unidad
y al no existir un manual de procesos de la
unidad, podría generar problemas técnicos por
parte del personal de enfermería que favorecería
y explicaría la tasa de trombosis y la disparidad
de los indicadores.
Numerador: 3 (total de pacientes con
disfunción de CVC) x100
Denominador: 45 (total de pacientes con
CVC)
Total: 6,7 %
En caso de la presencia de estenosis:
la dilatación con balón o la colocación de
stent o prótesis que permita dilatar el sitio de
obstrucción.
En caso de profundidad: proceso de
superficialización de la FAV que permite la
aproximación de la piel a una distancia menor a
6 cm para lograr la canalización de esta.
Para el caso de la unidad de HD del HSJD se
determinaría
FAVn dentro de las que estarían:Unidades: porcentaje.
Periodicidad: anual.
Estándar: < 5 %.
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Resultado del cálculo de las complicaciones de
la unidad de hemodiálisis del HSJD comparado
con los estándares de la Sociedad Española de
Nefrología.
Tabla 4.
Complicación
Infecciones
de Catéteres
Tunelizados
Infecciones
en Fistulas
Arteriovenosas
Trombosis FAV
Disfunción
de catéteres
tunelizados
FAVn no
funcionantes
Total 0,85
Total: 0,04
Total: 0,21
Total: 6,7 %
8
< 1/1.000
días -catéter.
< 0,01
paciente/año
en riesgo.
0,15
Estándar: <
5 %
NA
Excelente
Mayor
número de
infecciones al
determinado
Mayor
número de
trombosis al
determinado
Mayor
número de
disfunción de
catéteres al
determinado
NA
Resultado Valor
Estándar
Interpretación
del Estándar
Nota. Elaboración personal, en conjunto con la guía de accesos
vasculares de la Sociedad Española de Nefrología
Conclusiones
La calidad en nefrología, así como en medicina,
es una necesidad real y aunque se contempla
con parámetros clínicos de manera clara, no
hay parámetros subjetivos derivados de la
percepción del paciente, integrar este parámetro
a las escalas es un reto que podría solventarse
con al advenimiento de la inteligencia artificial
en el sector salud.
Para los pacientes con enfermedad renal
crónica en terapia de hemodiálisis el cuidado
del acceso vascular es una preocupación
constante, además para el sector salud no solo
es importante para lograr mejorar los síntomas
de la enfermedad con una sesión de diálisis
adecuada sino reducir las complicaciones y los
costes asociados por la morbimortalidad.
Si bien existe un buen control de
los accesos de tipo catéteres centrales,
posiblemente asociado a que el manual de
enfermería contempla muy bien la manipulación
y cuidado de este, no es así para los otros
tipos, posiblemente derivado a la carencia de
un manual de procesos claros de la unidad de
hemodiálisis.
Realizar un manual claro de procesos y
generalizarlo permitirá mejorar la atención de
pacientes y ser competitivos con los estándares
internacionales, pero es indispensable también
incorporar indicadores que vengan derivados de
la percepción del paciente durante la atención.
Se requiere implementar sistemas de
gestión de calidad en las diferentes unidades y
servicios del país, pero para ello es indispensable
el cambio de una calidad basada en resultados
a una calidad basada en procesos, o un sistema
de gestión inteligente con incorporación de
la inteligencia artificial; además de mejorar la
prestación de los servicios permitiría compararlos
de manera adecuada y mejorar en la atención
país de esta población.
Se debe estandarizar los tiempos globales
de respuesta en la atención de los usuarios,
esto permitirá sentar las bases de un manual de
procesos y de la calidad en las diferentes unidades
al tener tiempos establecidos de respuesta.
Es importante medir los resultados de las
sesiones de diálisis de los pacientes, así como de
las complicaciones presentadas en la unidad en
un periodo definido por cada servicio que podría
ser mensual o bimensual, manejar el informe
estadístico permitirá mejorar los índices de la
unidad en los indicadores de calidad y valorar
la necesidad de refrescamientos individuales
o grupales de manera periódica; para esto se
requiere que los diferentes funcionarios conozcan
la política de calidad establecida en la unidad
desde el momento del ingreso.
El cambio institucional sobre la política de
calidad y estandarización de procesos, de cara
a indicadores que contemplen la clínica y la
visión del paciente, cambiara de forma radical el
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Revista Centroamericana de Administración Pública, (86) Enero / junio 2024
manejo de la nefrología institucional y servir de
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un cabio nacional y poder compararnos con
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